Медицинским работникам
о препарате
Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста

Опубликовано в журнале: «Практика Педиатра» №4, 2012 (сентябрь)

Материал подготовлен на основе материалов сайта www.medi.ru

 

Кешишян Е.С., Бердникова Е.К., Хавкин А.И.

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. (директор, проф. А.Д. Царегородцев)

 

Общеизвестно, что функциональные кишечные дисфункции встречаются практически у 90% детей раннего возраста, с различной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3-4 месяцев. Почему эта проблема вызывает особый интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и, даже невропатологов? Как это ни странно, ведение таких детей вызывает большие сложности у специалистов, в связи с тем, что с одной стороны мало учитывается тот факт, что пищеварительная система ребенка наиболее сложно адаптируется к внеутробному существованию, с другой несомненно влияние волнений родителей, которое заставляет в ряде случае врачей назначать неоправданно серьезные обследования и медикаментозные вмешательства. Однако, если «кишечные колики» возникают практически у всех детей раннего возраста, то они являются функциональным, в какой- то мере «условно» физиологическим состоянием периода адаптации и созревания желудочно-кишечного тракта грудного ребенка. (1)

«Созревание» желудочно-кишечного тракта заключается в несовершенстве моторной функции (определяет наличие срыгиваний и кишечных спазмов) и секреции (вариабельность активности желудочной, панкреатической и кишечной липазы, низкая активность пепсина, незрелость дисахаридаз, в частности лактазы), лежащие в основе метеоризма. Все это не связано с органическими причинами и не влияет на состояние здоровья ребенка.(2) Но, также, нельзя сбрасывать со счетов различные диетические версии: непереносимость белков коровьего молока у детей, находящихся на искусственном вскармливании, ферментопатии, в то числе и лактазная недостаточность. Однако, в данной ситуации «кишечная колика» является лишь симптомом.

Проведенные нами сравнительные исследования длительности и тяжести функциональных кишечных колик у доношенных и недоношенных детей установили, что тяжесть и выраженность функциональных кишечных колик увеличивается с увеличением гестационного возраста. В группе глубоко недоношенных детей (срок гестации 26-32 недели) проблема кишечных колик практически не существовала. Мы предполагаем, что это связано с глубокой незрелостью нервно-рефлекторной регуляции желудочно-кишечного тракта, в результате чего спазм кишечника не проявляется, хотя газообразование у этих детей повышено в связи с незрелостью ферментативной системы и удлинением периода заселения микрофлоры желудочно-кишечного тракта. Замедлением перистальтики и склонностью к растяжению кишки без образования спазма можно объяснить частоту запоров у этих детей.

В то же время, у детей со сроком гестации более 34 недель интенсивность колик может быть достаточно выраженной, что указывает, что к этому сроку происходит в основном созревание нервно-мышечных взаимоотношений. Более того, установлено относительно более позднее время начала кишечных колик, соответствующее 6-10 неделям постнатальной жизни. (Но с учетом гестационнного возраста эти сроки не отличаются от таковых у доношенных детей - 43-45 нед гестации). Продолжительность колик увеличена до 5-6 месяцев.

Колика – происходит от греческого «коликос», что означает «боль в толстой кишке». Под ним понимают приступообразные боли в животе, вызывающее дискомфорт, чувство распирания или сдавливания в брюшной полости. Клинически кишечные колики у младенцев протекают также как и у взрослых – боли в животе, носящие спастический характер или связанные с повышенным газообразованием.

Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, может отмечаться покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ иногда заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Часто заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления (6). Несмотря на то, что приступы кишечных колик повторяются часто и представляют собой достаточно устрашающую картину для родителей, можно считать, что реально общее состояние ребенка не нарушено и в период между приступами он спокоен, нормально прибавляет в весе, имеет хороший аппетит.

Основной вопрос, который необходимо решить для себя каждому врачу, который занимается ведением детей раннего возраста: если приступы колик свойственны практически всем детям, можно ли назвать это патологией? Если нет, то мы должны заниматься не лечением, а симптоматической коррекцией этого состояния, отдавая основную роль физиологии развития и созревания. (2)

Нами разработана определенная этапность действий при купировании этого состояния. Выделяются мероприятия для снятия острого болевого приступа кишечных колик и фоновая коррекция.

Первым этапом и на наш взгляд очень важным (чему не всегда придают большое значение) – это проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение им причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда должны закончиться эти муки. Снятие психологического напряжение, создание ауры уверенности также помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения педиатра. Кроме того, в последнее время появилось много работ доказывающих, что функциональные расстройства ЖКТ значительно чаще встречаются у первенцев, долгожданных детей, детей пожилых родителей и в семьях с высоким уровнем жизни, т.е. там, где имеется высокий порог тревожности по поводу состояния здоровья ребенка. (6) В немалой степени это обусловлено тем, что напуганные родители начинают «принимать меры», в результате чего эти расстройства закрепляются и усиливаются. Поэтому, во всех случаях функциональных расстройств деятельности ЖКТ лечение следует начинать с общих мероприятий, которые направлены на создание спокойного психологического климата в окружении ребенка, нормализацию образа жизни семьи и ребенка.(2)

Кроме того, необходимо выяснить, как питается мать и при сохранении разнообразия и полноценности питания, предложить ограничение жирных продуктов, и тех продуктов, которые вызывают метеоризм (огурцы, майонез, виноград, фасоль, кукуруза) и экстрактивных веществ (бульоны, приправы). Если мама не любит молоко и редко пила его до беременности или после него усиливался метеоризм, то лучше и сейчас не пить молока, а заменить его кисломолочными продуктами.

В настоящее время в педиатрической практике очень распространенным стал диагноз: лактазная недостаточность, поставленный лишь на основании повышения углеводов кала. Однако, эти изменения указывают лишь на недостаточность переваривания углеводов в кишечнике. В настоящее время принято считать за норму количество углеводов менее 0,25%. Если этот показатель выше, считается, что у ребенка лактазная недостаточность, на основании чего назначаются коррекция питания, лечение и существенное ограничение рациона питания кормящей матери. Это не всегда верно.(8) В педиатрической практике часто встречаются практически здоровые дети, у которых показатель углеводов значительно выше. В катамнезе, показатели углеводов приходят в норму к 6-8 месяцам жизни, часто без каких-либо корригирующих мероприятий. В связи с этим, приоритетным фактором, определяющим тактику ведения таких детей, следует считать клиническую картину и состояние ребенка (прежде всего, физическое развитие, синдром диареи и болевой абдоминальный синдром).(9)

Если у мамы достаточно грудного молока, вряд ли врач имеет моральное право ограничить естественное вскармливание и предложить матери смесь, пусть даже и лечебную.

Если ребенок находится на смешанном и искусственном вскармливании, то можно оценить вид смеси и изменить питания, например, исключить наличие в ней животных жиров, кисломолочной составляющей, с учетом очень индивидуальной реакцией ребенка на кисломолочные бактерии.

В фоновой коррекции целесообразно использование фитопрепаратов ветрогонного и мягкого спазмолитического действия: фенхеля, кориандра, цветков ромашки.

Во-вторых, это физические методы: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

Если для ребенка характерны колики, возникающие после кормления, то скорее всего они в большей степени связаны в повышенным газообразованием в процессе переваривания питания. И здесь незаменимыми и эффективными могут стать препараты на основе симетикона, например препарат Саб Симплекс.

Препарат обладает ветрогонным действием, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи ЖКТ. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводится из организма благодаря перистальтике; Саб Симплекс разрушает пузырьки газа в кишечнике, не всасывается в кровоток и после прохождения через ЖКТ в неизмененном виде выводится из организма. В зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения Саб Симплекс дается малышу до или после кормления, индивидуально подбираются дозы ( от 10 до 20 капель). Однако, исходя из механизма действия, препараты симитикона вряд ли могут служить средством профилактики колик. Он способствует выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника и, в большинстве случаев это способствует уменьшению боли. Эффективность препарата зависит также от времени возникновения колики, если боль возникает в момент кормления, то стоит дать препарат во время кормления. Если после кормления – то в момент их возникновения. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше. Препарат Саб симплекс имеет ряд преимуществ, которые завоевали ему устойчивое доверие со стороны родителей. Это, прежде всего легкость дозирования ( капли) и вкусовые ощущения. Саб Симплекс вкусен ребенку и приятное вкусовое ощущение для многих младенцев является прекрасным «отвлекающим» средством – почувствовав новое и приятное вкусовое ощущение ребенок, до этого неистово кричащий, внезапно успокаивается и «чмокает» языком. Этого времени может быть достаточно для того, чтобы препарат проник в желудок и тонкую кишку и начался процесс газопоглощения. Кроме того, с учетом того, что во флаконе имеется 50 доз препарата, то одного флакона хватает более, чем на 10 дней, что также удобно для родителей и снижает цену одной дозы. Все это делает препарат Саб Симплекс во многих домах, где есть дети первых месяцев жизни незаменимым и основным средством, облегчающим жизнь семьи.

Следующий этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, дети, у которых имеется незрелость или патология со стороны нервной регуляции, будут вынуждены чаще прибегать именно к этому способу купирования колик.

При отсутствии положительного эффекта – назначаются прокинетики и спазмолитические препараты

Идея «степовой» или пошаговой терапии такова, что мы постепенно, шаг за шагом пытаемся облегчить состояние ребенка. Отмечено, что эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных. Использование специальных методов обследования применяется только в случае отсутствия реального эффекта от коррекционных мероприятий с учетом естественной физиологической динамики интенсивности колик. Ведь колики начинаются на 2-3 недели жизни, достигают апогея по своей интенсивности и частоте к возрасту 1.5-2-х месяцев, затем начинают уменьшаться и заканчиваются к возрасту 3-х месяцев

Остается спорным целесообразность включения в комплекс коррекции болевого синдрома при кишечных коликах ферментов и биопрепаратов, хотя в большинстве случаев в первые месяцы жизни имеется замедленное формирование микробиоценоза кишечника. В любом случае, при решении о назначении биопрепаратов, лучше использовать эубиотики, а не пытаться «коррегировать» диссоциации микроорганизмов, выявляемые по анализу на дисбактериоз!

Таким образом, предложенная схема позволяет с наименьшей медикаментозной нагрузкой и экономическими затратами проводить коррекцию состояния у подавляющего числа детей, и лишь при отсутствии эффективности назначать дорогостоящее обследование и лечение.

Литература.

  1. Хавкин А.И. «Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста» Пособие для врачей, Москва, 2001г. стр.16-17.
  2. Leung AK, Lemau JF. Infantile colik : a review J R Soc Health. 2004 Jul; 124 (4): 162.
  3. Ittmann P.I., Amarnath R., Berseth C.L., Maturation of antroduodenalmotor activiti in preterm and term infants. Digestive dis Sci 1992; 37(1): 14-19.
  4. А.И.Хавкин, Е.С.Кешишян, М.В.Прыткина, В.С.Какиашвтили. «Возможности диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей раннего возраста». Сборник материалов 8-й конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва 2001, стр 47.
  5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Куркова В.И. и др. «Новые подходы к диетической коррекции синдрома срыгиваний у детей». Педиатрия №1,1999г. стр.46
  6. Самсыгина Г.А. «Диетотерапия при дисфункциях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста». Лечащий доктор, №2 2001г, стр.54.
  7. А.И.Хавкин, Н.С.Жихарева «Что же такое детские кишечные колики» Русский медицинский журнал, т.12, №16 2004г., стр.96.
  8. Соколов А.Л., Копанев Ю.А. «Лактазная недостаточность: новый взгляд на проблему» Вопросы детской диетологии, т.2 №3 2004г., стр.77.
  9. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. «Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста» Вопросы детской диетологии, т.2 №1 2003г. стр.50
Эффективность использования препаратов симетикона (cаб®cимплекс) у детей раннего возраста с явлениями кишечных колик, повышенным газообразованием, срыгиванием

Кешишян Е.С., Руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста, д.м.н. Бердникова Е.К., врач-неонатолог.

Материал подготовлен на основе материалов сайта www.medi.ru

 

Особенности желудочно - кишечного тракта новорожденного ребенка во многом обусловливают специфику его адаптации к увеличивающемуся день ото дня объему энтерального питания. Пищевод достигает 10-12 см в длину и до 8 мм в ширину. Слизистая оболочка пищевода имеет хорошо выраженную складчатость, приводящую к полному смыканию его стенок в состоянии покоя. Физиологические сужения выражены слабо. Вход в желудок зияет. Последнее обусловлено многими причинами, основными из которых являются несовершенство нервного аппарата и особые топографо-анатомические взаимоотношения пищевода и желудка в этом периоде.

Иннервация кардиального отдела пищевода осуществляется нейробластами, находящимися в ранней стадии развития, которые слабо обеспечивают замыкание кардиального отверстия. В течение первых месяцев жизни ребенка в пищеводе продолжается дифференцировка нейронов, которая заканчивается только к 20 году жизни.

Брюшная часть пищевода у новорожденных расположена на 1-2 позвонка выше, чем у детей старшего возраста, слабое развитие слизистой и мышечной оболочек пищевода и кардиальной части желудка приводит к недостаточной выраженности угла Гиса, который образован стенкой брюшной части пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка. Круговой слой мышц кардиальной части желудка развит слабо. Вследствие этого складка слизистой оболочки, вдающаяся в просвет пищевода и препятствующая обратному выходу пищи из желудка, почти не выражена. Ножки диафрагмы неплотно охватывают пищевод. Все это вместе способствуют срыгиванию и рвоте у новорожденных, особенно при повышении внутрижелудочного давления.

Низкая активность ферментных систем, а иногда и полное отсутствие ферментов вследствие незрелости ребенка является причиной различных нарушений пищеварения. Таким образом, несовершенство развития пищеварительной системы новорожденного, часто является причиной появления защитных рефлекторных реакций: срыгивание, повышенное газообразование и вздутие живота.

"Кишечные колики" или болевые спазмы, развивающиеся в тонком кишечнике, обычно начинаются в возрасте 3-х недель жизни и продолжаются до 3-х месячного возраста. Практически ни один новорожденный малыш не может избежать этого состояния, однако, тяжесть "кишечных колик" может быть разной от единичных приступов, до тяжелых, ежедневных, продолжающихся в общей сложности около 3-х часов в день. Поэтому считается, что тяжелые кишечные колики подчинены так называемому "правилу трех" - начало на 3-ей недели жизни, общая продолжительность 3 месяца, длительность не менее 3-х часов в день. По данным практически всех педиатров в мире, "кишечные колики" являются самой частой причиной обращения к врачу в первые три месяца жизни, и этот крик ребенка, невозможность его успокоить и облегчить боль, вызывает основную тревогу у родителей.

Длительный период изучения "кишечных колик" у детей первых месяцев жизни позволил в целом сформулировать причины, которые вызывают это состояние: кишечные колики определяются двумя моментами - непосредственно спазмом кишечника и раздуванием кишки за счет повышения газообразования. Спазмы кишечника определяются незрелостью иннервации и реакцией на раздувание кишки. Повышенное газообразование является следствием неполного расщепления пищевых компонентов. Исходя из этого положения, "кишечные колики" в большей степени бывают при кормлении смесями, чем грудным молоком, вместе с тем, известно, что тяжелые колики могут встречаться и при грудном вскармливании. Ферментопатии, т.е. дефицит ферментов способствующих полному расщеплению пищевых веществ, также, может приводить к выраженному болевому синдрому за счет увеличения газонаполнения кишечника. Наиболее частым проявлением транзиторной ферментопатии является лактазная недостаточность. Однако, скорее всего диагноз этот ставиться значительно чаще, чем он есть в действительности. Нарушение микробного спектра кишечника тоже может вызывать болевой синдром. Однако, у новорожденных и детей первых месяцев жизни идет постепенное заселение кишечника микрофлорой. При правильном уходе и здоровье ребенка, это заселение происходит таким образом, что, несмотря на отсутствие "условного" среднего баланса между микроорганизмами, они находятся в таком равновесии, что не могут вызывать патологические изменения.

Таким образом, на сегодня считается, что "кишечные колики" является функциональным состоянием периода адаптации ребенка к энтеральному питанию.

Другими словами, наличие у ребенка кишечных колик не требует какого то специального диагностического поиска со стороны педиатра, но обязательного выполнения алгоритма действий для облегчения страданий ребенка.

Во-первых, необходимо исключить все заболевания, которые сопряжены с болевым синдромом у новорожденных и детей первых месяцев жизни :

·  хирургическая патология (инвагинация, ущемление грыжи, аппендицит - т.е. любые проявления "острого живота" и непроходимости кишечника).

·  Острая инфекционная патология - отит, пиелонефрит. Если ребенок здоров и в промежутке между болевыми приступами его поведение не меняется, у него не усиливаются срыгивания, нет гипертермии, сохраняется прибавка массы тела,то в этом случае можно думать и есть совпадение во времени - то можно думать о "кишечной колике" у ребенка.

В этом случае врач должен использовать так называемую "стеновую терапию"

·  Разъяснить родителям, что такое "кишечные колики" у детей раннего возраста, т.е. психологически поддержать и ободрить семью.

·  Предложить использовать простые методы физического воздействия - изменение положение, согревание живота и т.д.

·  Предоставить информацию о терапевтических средствах растительного происхождения, а также о препаратах группы симетикона (например, саб симплекс), которые снимают газовое наполнение кишечника. Саб Симплекс, в основе которого находится вещество симетикон, является препаратом, уменьшающим газообразование в кишечнике. Симетикон является поверхностно активным веществом, вызывающим дробление газовых пузырей в желудке, что уменьшает растяжение стенок желудочно-кишечного тракта, чем достигается купирование кишечных колик и срыгиваний. Симетикон не всасывается в стенках желудка и кишечника, неизмененым выводится из ЖКТ, что уменьшает вероятность побочных эффектов, давая возможность применения препарата у детей раннего возраста.

Для определения эффективности и безопасности препарата Саб Симплекс в коррекции явлений метеоризма, кишечных колик, срыгиваний различной степени выраженности у детей раннего возраста было проведено небольшое исследование в Центре коррекции развития детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хиругии.В основную группу были включены 25 детей (14 мальчиков и 11 девочек) в возрасте до 3-х месяцев с жалобами на повышенное газообразование, срыгивання, кишечные колики. В контрольную группу - 15 детей (9 мальчиков и 6 девочек) включены дети, пришедшие на консультацию и уже получающие препараты (3-5 дней), которые назначил участковый врач: смекта, плантекс, укропная вода.

Препарат Саб Симплекс представляет собой флакон с капельницей - 30 мл, содержит 50 доз препарата. 1 доза - 15 капель. Дозировка для детей: грудным детям - 15 капель при болях. С учетом действия препарата он эффективен ТОЛЬКО при его использовании в МОМЕНТ боли.

Оценка выраженности клинических признаков представлена в таблицах 1-3. Интенсивность клинических проявлений оценивалась по двубалльной системе; 1 - средняя степень выраженности, 2 - сильная степень. 

 

Таблица № 1. Степень выраженности метеоризма у детей на фоне приема Саб Симплекс и на аналогичной терапии без включения Саб Симплекс.

  С Саб Симплекс Без Саб Симплекс
До лечения После лечения До лечения После лечения
Отсутствие 0 23 3 9
1 15 2 8 4
2 10 0 4 2

 

Таблица № 2. Степень выраженности срыгиваний на фоне приема Саб Симплекс и на аналогичной терапии без него

  С Саб Симплекс Без Саб Симплекс
До лечения После лечения До лечения После лечения
Отсутствие 0 24 3 9
1 10 1 8 4
2 15 0 4 2

 

Таблица № 3. Динамика выраженности кишечных колик

  С Саб Симплекс Без Саб Симплекс
До лечения После лечения До лечения После лечения
Отсутствие 5 23 5 10
1 13 2 7 5
2 7 0 3 0

Таким образом, метеоризм уменьшился у 100% детей (против 60% в контрольной группе), срыгивания исчезли у 96% (против 65%), кишечные колики купировались у 92 % детей (против 66% в контрольной группе). Хотя различия в группах не достоверны, но указывают на эффективность препарата Саб Симплекс.

Необходимо отметить, что органолептические свойства препарата были приятны большинству из детей. Можно отметить только одного ребенка за все время использования данного средства, у которого усиливались срыгивания после приема препарата. В этом случае целесообразна его отмена и подбор других аналогичных средств. Препарат не требует курсового приема, а принимается при необходимости в момент болей.

Заключение:

На основании проведенного анализа, можно сделать вывод о целесообразности и эффективности применения препарата Саб Симплекс в комплексе "стеновых мероприятий" у детей раннего возраста с кишечными коликами, срыгиваниями, метеоризмом в возрастных дозировках при сильно выраженном болевом синдроме и беспокойстве ребенка. Важным достижением препарата является практически отсутствие побочных эффектов и аллергических реакций, а также хорошая переносимость.

ЛИТЕРАТУРА :

  1. Всльтшцсв Ю.Е. Рост ребенка: Закономерности, нормальные вариации, соматотины, нарушения п их коррекция. Лекция для врачей-М.:МНИИ Педиатрии и детской хирургии - 1998.
  2. Гебель В., Глеклер М. Ребенок от младенчества к совершеннолетию - М.:Энигма - 1996.
  3. Занруднов A.M. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. - М: СмитКляйн Бичам, - 1997. - 165 с.
  4. Занруднов A.M., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики , - М.: "Педиатрия", 1999. - 48с.
  5. Лукушкина Е.Ф. Руководство по питания здорового и больного ребенка. Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. - 258 с.
  6. Маккоунчи Э. Мать и дитя. Беременность. Роды. Уход за малышом. Воспитание ребенка - М.: Росмэн - 1997 - 256с.
  7. Особенности фармакотерапии в детской гастроэнтерологии.// Под редакцией проф. A.M. Заируднова.// Москва, 1998. - 168 с.
  8. Педиатрия. Под ред. Дж.Грефа. Пер. с англ. - М.Лрактика - 1997. - 912с, илл.
  9. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения // Практикующий врач 1998. - N 2. - С.2.
  10. Харькова P.M. Принципы рационального вскармливания детей первого года жизни. Гипотрофия и ее предупреждение. Лекция для врачей №13 - М.: МНИИ Педиатрии и детской хирургии - 1999,
  11. Шабалов Н.П. Неонатология. Учебник для студентов, интернов педиатрических институтов. Т. 1,2 - М.: Специальная литература - 1997.-С.556.
  12. Эффективность лечения колик у грудных детей: методический обзор / Лукассен П.Л., Аннсендслфт В.Дж., Губбелс Дж.В. и др.//
  13. Британский медицинский журнал - 1998. - К 23. - Том: 316 - С 1563-1569. 
Крик и беспокойство ребенка в первые месяцы жизни. Кишечные колики у младенцев — подходы к терапии

Опубликовано в журнале: «Практика педиатра», сентябрь 2014, с. 30-34 

 

Е.С. Кешишян, профессор, Обособленное структурное подразделение «Научноисследовательский клинический институт педиатрии» ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва, д. м. н.

 

Материал подготовлен на основе материалов сайта www.medi.ru


Нет такой семьи, которая в первые 3 месяца жизни малыша не переживала мучительных моментов крика и беспокойства ребенка. Крики ребенка в первые месяцы жизни являются самой частой причиной обращения к медицинским работникам во всем мире.

В результате анализа поведения ребенка и многочисленных дискуссий сделан основной вывод, что детский плач можно считать попыткой ребенка привлечь внимание и обеспечить заботу со стороны окружающих (родителей), и тогда он является отражением его темперамента. Но плач может быть сигналом реального дискомфорта, боли, болезни. Дифференциальная диагностика строится на понимании и выявлении клинических нюансов, и правильность постановки диагноза определяет качество оказания помощи.

У детей первых месяцев жизни дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются так называемыми пограничными состояниями и обусловлены напряженностью процессов пищеварения (из-за перехода с плацентарного, по сути парентерального, питания на энтеральное питание молоком/смесями) в условиях физиологической незрелости ЖКТ и максимальной функциональной нагрузки на кишечник, которая связана с нарастающим объемом питания. Срыгивания, неустойчивость стула, колики - это, прежде всего, проявления адаптации (относятся к группе G-функциональных нарушений у новорожденных и детей раннего возраста: G1-регургитация у младенцев, G4 - младенческие кишечные колики согласно усовершенствованной классификации Функциональных нарушений органов пищеварения у детей (Рим, 23 мая 2006 года, так называемые Римские критерии диагностики III).

Кишечные колики - это приступообразные боли в животе, связанные с поступлением пищи (молока или смеси), возникающие во время или через 20-30 минут после кормления. Термин «колика» происходит от греческого «коликос» - боль в кишке. Функциональные колики встречаются практически у всех младенцев первых 3 месяцев жизни.

Патогенез функциональных кишечных колик определяется совокупностью причин:

  • Незрелость центральной и в большей мере периферической регуляции иннервации кишечника. При этом перистальтическая волна охватывает не всю кишечную трубку, а лишь ее участки, что приводит к тому, что в определенных отделах тонкого кишечника возникает резкий спазм кишки и, соответственно, боль в виде колики.
  • В других отделах из-за затруднения перистальтической волны спазмированными участками возникает застой кишечного содержимого, что создает условия для избыточного газообразования.
  • Незрелость ферментной системы и становления микробиоценоза определяет неполное расщепление жиров и особенно углеводов. Это ведет к более выраженному газообразованию, раздуванию отдела и перерастяже- нию тонкой кишки и, как следствие, возникновению колики.

Приступ, как правило, начинается внезапно, ребенок громко и пронзительно кричит. В ряде случаев приступу предшествуют характерные движения и мимика: ребенок морщится, извивается, кривит ротик, кряхтит и потом вдруг разражается пронзительным криком боли. Так называемые пароксизмы могут продолжаться долго, отмечается покраснение лица или бледность носогубного треугольника. Живот вздут и напряжен, ноги подтянуты к животу и могут мгновенно выпрямляться, стопы часто холодные на ощупь, руки прижаты к туловищу. В тяжелых случаях приступ заканчивается только после того, как ребенок полностью изнурен. Нередко заметное облегчение наступает сразу после дефекации. Приступы возникают во время или вскоре после кормления. Время наступления колик определяется ведущим звеном в патогенезе состояния: спазм или повышение газообразования.

Кроме того, на фоне кишечной колики при повышенном беспокойстве может нарушаться сон: наблюдается уменьшение продолжительности сна и увеличение периода бодрствования. По мере нарастания метеоризма усиливаются срыгивания створоженным молоком (из-за повышения давления в брюшной полости); эти явления более выражены во второй половине дня, варьируя по объему и частоте.

В проявлении колик наблюдается закономерность, которая называется «правилом трех» (Wessel M.A. et al., 1954):

  • колики начинаются в первые 3 недели жизни;
  • продолжаются около 3 часов в день;
  • заканчиваются в возрасте около 3 месяцев жизни.

Тяжесть кишечных колик определяется суммарной длительностью крика в течение суток (Canivet C. еt al., 2000). Считается, что, если ребенок кричит более 3 часов в день, - такие колики являются тяжелыми. Это наблюдается достаточно редко. Западные исследования показали, что действительно тяжелые колики встречаются не более чем у 6-10% детей, а колики легкой и средней степени тяжести бывают у 80% малышей.

Решение врача о том, что у ребенка функциональное состояние, является «диагнозом исключения». Прежде всего требуется провести дифференциальную диагностику и исключить органическую природу крика и боли. К клинически значимым причинам боли у детей первых месяцев жизни относятся: хирургическая патология («острый» живот как проявление инвагинации, синдрома Ледда, ущемления паховой грыжи (особенно важно исключить у девочек в связи со стертостью картины при ущемлении в паховом канале яичников), пилоростеноз; инфекционно-соматические заболевания: отит, ОРВИ, пиелонефрит; а также тяжелые поражения ЦНС - развитие менингита или менингоэнцефалита, декомпенсация гидроцефалии; а также ферментопатии, например лактазная мальабсорбция.

Дисбактериоз может играть роль в патогенезе болевого синдрома у детей первых месяцев. В этом возрасте происходит физиологическое становление микробиоценоза, но с различными темпами в зависимости от вида вскармливания, предшествующих заболеваний ребенка в неонатальном периоде, наличия транзиторной ферментопатии. Все эти состояния замедляют синтез бифидо- и лактофлоры и могут поддерживать клинические проявления дисфункций ЖКТ.

Роль грудного молока в становлении полноценного микробиоценоза желудочно-кишечного тракта многогранна и уникальна. Высокие уровни секреторного иммуноглобулина класса A грудного молока компенсируют транзиторный физиологический дефицит системы секреторных иммуноглобулинов новорожденного и защищают слизистые ЖКТ от возбудителей кишечных инфекций. Поступающие с молоком матери в пищеварительную систему ребенка такие «защитные» компоненты, как лизоцим, лактоферрин, пропердины, пероксидаза, материнские макрофаги и лимфоциты, выполняют протективную роль и опосредованно способствуют формированию нормального микробиоценоза кишечника ребенка.

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА И ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КИШЕЧНАЯ КОЛИКА»

Таким образом, при решении вопроса о причине крика и беспокойства ребенка в первые месяцы жизни необходимо следующее.

ОЦЕНИТЬ:

  1. Анамнез - течение беременности (риск гипоксии или внутриутробного инфицирования), течение родов (возможность травматического повреждения), течение периода адаптации (тяжесть состояния, оценка по шкале Апгар, сроки прикладывания к груди, наличие выкладывания на живот матери обнаженного ребенка после родов), вид вскармливания в роддоме (исключительно грудное вскармливание или добавление смесей).
  2. Возраст при начале беспокойства и крика ребенка, связь с кормлением. При функциональных кишечных коликах беспокойство, связанное с кормлением, должно начаться около 3 недель жизни с усилением на 2-м месяце жизни. Функциональные кишечные колики не могут начаться после 3-месячного возраста после их стихания. Возобновление беспокойства и крика ребенка после спокойного периода отсутствия этих симптомов должно насторожить в плане иной патологии и требует консультации врача.
  3. Клинические проявления крика, его длительность и частота приступов. Необходимо попросить маму или ухаживающего за ребенком члена семьи описать приступ и поведение ребенка во время приступа. Связь с приемом пищи обязательна для постановки диагноза кишечной колики.
  4. Вид вскармливания. Необходимо оценить правильность прикладывания к груди и эффективность сосания при грудном вскармливании или положение бутылочки и длительность кормления при искусственном вскармливании.
  5. Прибавку в массе и общее состояние ребенка в межприступный период. При функциональных кишечных коликах у ребенка сохраняется стабильная прибавка массы, и в межприступный период его самочувствие и поведение не страдают.
  6. Наличие срыгивания или рвоты. Необходимо удостовериться, что частота срыгиваний не нарастает и отсутствует рвота. Появление этих симптомов, особенно наличие примеси желчи или крови в рвотных массах, является обязательным для обращения к врачу или госпитализации ребенка.
  7. Частоту стула (качественные характеристики стула не имеют практического значения). Опасным является длительное отсутствие стула, особенно при вздутии, напряжении и болезненности живота, появление прожилок крови или выраженное учащение стула относительно предыдущих дней.
  8. Для исключения беспокойства и крика, связанного с недостаточным количеством пищи, необходимо оценить: изменение (укорочение) промежутков времени между кормлениями, усиление беспокойства во время кормления, уменьшение мочеиспусканий (задать вопрос о частоте смене подгузников и изменении их наполнения).

ОСМОТРЕТЬ:

Провести общий осмотр ребенка - активность при осмотре, реакция на осмотр, потягивание, принятие позы, достаточность движений, температура, наличие судорог, состояние большого родничка и кожных покровов, частота дыханий не более 45-50 в минуту и частота сердечных сокращений 120-140 в минуту, вздутие, напряжение или болезненность живота при пальпации, наличие катаральных явлений, болезненность при нажатии на «противокозелок» уха, выделения из уха - для исключения патологических состояний (хирургической патологии, инфекционных заболеваний или неврологической патологии), которые требуют срочной консультации врача или направления в стационар.

При строгом следовании алгоритму оценки состояния ребенка и исключении патологических состояний можно с убежденностью считать, что у малыша имеет место функциональное состояние кишечной колики, и начинать коррекционные мероприятия на основе степовой (пошаговой) терапии.

В идеологию степовой (пошаговой) коррекции функциональных кишечных колик у детей первых месяцев жизни заложен путь от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет или купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка. В степовой терапии используются мероприятия для снятия острого болевого приступа и фоновая коррекция.

Фоновая коррекция включает в себя следующие составляющие:

  1. Психологическая подготовка родителей.
  2. Поддержка грудного вскармливания.
  3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании.
  4. Подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания.
  5. Использование растительных средств ветрогонного действия.

Необходимо подчеркнуть, что проведение беседы с растерянными и напуганными родителями, объяснение причин колик, того, что это не болезнь, объяснение как они протекают и когда должны закончиться, помогает снятию психологического напряжения, создает ауру уверенности, помогает уменьшить боль у ребенка и выполнить правильно все назначения.

Учитывая, что в основе приступа колик лежат спазм кишечника и повышенное газонаполнение в различных комбинациях превалирования указанных компонентов, симптоматическую терапию следует направить на устранение основных причин болевого синдрома. Существует определенная этапность действий при купировании колик.

1- й этап - использование физических методов - постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка вертикально или в положении лежа на животе, желательно с согнутыми в коленях ножках, на теплой грелке или пеленке. Полезен массаж области живота, который проводится подушечками пальцев (следить за тем, чтобы ногти были обрезаны) или согнутыми пальцами, круговыми движениями снаружи внутрь, постепенно подходя к пупку. Движения должны быть не поглаживающими, а как бы выгоняющими газы из кишечника.

2- й этап - применение препаратов симетикона (Саб Симплекс, Эспумизан). Препараты симетикона обладают ветрогонным действием, затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков. Они не всасываются в кишечнике и после прохождения через желудочно-кишечный тракт выводятся из организма. Это определяет возможность давать препарат ребенку многократно в течение суток, по мере необходимости, так как отсутствует системное действие. Препарат Саб Симплекс имеет ряд преимуществ, которые завоевали ему устойчивое доверие со стороны родителей. Это, прежде всего легкость дозирования (капли) и вкусовые ощущения. Саб Симплекс вкусен ребенку, и приятное вкусовое ощущение для многих младенцев является прекрасным «отвлекающим» средством - почувствовав новое и приятное вкусовое ощущение, ребенок, до этого неистово кричащий, внезапно успокаивается и «чмокает» языком. Этого времени может быть достаточно для того, чтобы препарат проник в желудок и тонкую кишку и начался процесс газопоглощения. Кроме того, с учетом того, что во флаконе имеется 50 доз препарата, одного флакона хватает более чем на 10 дней, что также удобно для родителей и снижает цену одной дозы. Все это делает препарат Саб Симплекс во многих домах, где есть дети первых месяцев жизни, незаменимым и основным средством, облегчающим жизнь семьи.

В зависимости от интенсивности приступа и времени возникновения Саб Симплекс дается малышу до или после кормления, индивидуально подбираются дозы (от 10 до 20 капель). Однако, исходя из механизма действия, препараты симетикона вряд ли могут служить средством профилактики колик. Он способствует выведению газов, благодаря чему уменьшается давление на стенки кишечника, и в большинстве случаев это способствует уменьшению боли. Эффективность препарата зависит также от времени возникновения колики: если боль возникает в момент кормления, то стоит дать препарат во время кормления. Если после кормления - то в момент их возникновения. Необходимо иметь в виду, что, если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, эффект будет замечательный. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше.

3-й этап - пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином. К сожалению, у детей с незрелостью или расстройством нервной регуляции чаще придется прибегать именно к этому способу купирования колик.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, если врач после анализа анамнеза, осмотра ребенка и оценки клинических проявлений приступа убежден в том, что это функциональные кишечные колики, он не должен идти на поводу у родственников и родителей в поиске какой-либо патологии у ребенка с направлением к множеству специалистов (невролог, гастроэнтеролог, хирург), которые реально не могут помочь в данной ситуации, так как это проблема сугубо педиатрическая. Главной задачей врача становится правильное консультирование семьи с демонстрацией уверенности в поставленном диагнозе и благополучном исходе. Необходимо убедить родителей в том, что ребенок вовсе не болен, что аналогичную ситуацию переживают все дети в первые месяцы их жизни, что колики скоро закончатся и они, родители, в силах помочь малышу. Коррекция состояния должна сопровождаться минимальным количеством обследований и лекарственных препаратов.

Список литературы:
1. Кешишян Е.С. Кишечные колики и кор рекция микробной колонизации у детей первых месяцев жизни: Клиника. Дифференциальная диагностика. Подходы к терапии. Лекция для врачей. М., 2007; http://plantex.su/index.php?id=8
2. Кешишян Е.С. Проблемы диагностики и коррекции функциональных кишечных колик у детей первого года жизни: Пособие для практикующих врачей. М., 2010.
3. Canivet C., Jakobsson I., Hagander B. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more “emotional”. Acta Paediatr., 2000; 89: 13-17.
4. Canivet C., Jakobsson I., Hagander B. Colicky infants according to maternal reports in telephone interviews and diaries: a large Scandinavian study. J. Dev. Behav. Pediatr., 2002; 23: 1: 1-8.
5. Saavedra M.A, da Costa J.S., Garcias G. et al. Infantile colic incidence and associated risk factors: a cohort study. J. Pediatr. (Rio J), 2003; 79: 2: 115-122.
6. Savino F., Cresi F., Castagno E. et al. A randomized double-blind placebo-controlled trial of a standardized extract of Matricariae recutita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (ColiMil) in the treatment of breastfed colicky infants. Phytother. Res., 2005; 19: 4: 335-340.
7. Savino F., Pelle E., Palumeri E. et al. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. Pediatrics, 2007; 119: 1: e124-130.
8. Wessel M.A, Cobb J.C., Jackson E.B. et al. Paroxismal fussing in infancy, sometimes called “colic”. Pediatrics, 1954; 14: 421-435. 

Младенческие кишечные колики: современный взгляд на проблему

Публикация размещена с разрешения Администрации сайта www.con-med.ru

Все права на публикацию принадлежат ООО «ММА «МедиаМедика».

Не допускается тиражирование, воспроизведение текста или его фрагментов с целью коммерческого использования.

Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum. Педиатрия» №4, 2014

 

И.Н.Захарова1, Г.В.Яцык2, Т.Э.Боровик2, В.А.Скворцова2, Н.Г.Звонкова2, Ю.А.Дмитриева1, Н.Г.Сугян1, Е.Н.Касаткина3, Е.Б.Мачнева1

1ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва;

2ФГБНУ Научный центр здоровья детей РАН;

3ГБУЗ Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения г. Москвы

 

Функциональные нарушения органов пищеварения представляют собой обширную группу состояний, широко распространенных в раннем детском возрасте. Согласно общепринятому определению к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) относят разные комбинации постоянных или повторяющихся симптомов, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями [1]. При функциональных нарушениях ЖКТ могут изменяться моторная функция, переваривание и всасывание пищевых веществ, а также состав кишечной микрофлоры и активность иммунной системы. Причины функциональных расстройств часто лежат вне пораженного органа и обусловлены нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности пищеварительного тракта [1].

В соответствии с III Римскими критериями 2006 г. [2] к функциональным нарушениям ЖКТ у младенцев и детей второго года жизни относятся:

G1. Срыгивание у младенцев.

G2. Синдром руминации у младенцев.

G3. Синдром циклической рвоты.

G4. Младенческие кишечные колики.

G5. Функциональная диарея.

G6. Болезненность и затруднения дефекации (дисхезия) у младенцев.

G7. Функциональные запоры.

У детей грудного возраста, особенно первых 6 мес жизни, часто встречаются такие состояния, как срыгивания, кишечные колики и функциональные запоры. Более чем у 1/2 детей они наблюдаются в разных комбинациях, реже – как один изолированный симптом. Поскольку причины, приводящие к функциональным нарушениям, оказывают влияние на разные процессы в ЖКТ, сочетание симптомов у одного ребенка представляется вполне закономерным. Так, после перенесенной гипоксии могут возникнуть вегетовисцеральные нарушения с изменением моторики по гипер- или гипотоническому типу и нарушения активности регуляторных пептидов, приводящие одновременно к срыгиваниям (в результате спазма или зияния сфинктеров), коликам (нарушения моторики ЖКТ при повышенном газообразовании) и запорам (гипотоническим или вследствие спазма кишки).

Термин «колика» произошел от греч. «colicos», что означает «боль в кишке». Они являются одной из наиболее частых причин обращения к педиатру родителей, имеющих детей первых месяцев.

Под синдромом кишечных колик подразумеваются эпизоды болезненного плача и беспокойства ребенка, которые занимают не менее 3 ч в день и возникают не реже 3 раз в неделю [2]. Наиболее типичное время для кишечных колик – вечерние часы. Приступы плача возникают и заканчиваются внезапно, без каких-либо внешних провоцирующих причин. По современным данным, распространенность младенческих кишечных колик среди детей первых месяцев жизни колеблется от 5 до 19% [3], хотя некоторые исследователи указывают, что кишечные колики встречаются значительно чаще. Значительные различия эпидемиологических данных, по-видимому, связаны с отсутствием единых подходов и критериев оценки данного состояния.

Принято считать, что кишечные колики впервые появляются на 2–3-й неделе жизни ребенка, усиливаются на 2-м месяце и уменьшаются после 3 мес [4]. По данным J.Paradise (1996 г.), кишечные колики развиваются у младенцев в возрасте 2,6±1,8 нед. В 1,5-месячном возрасте частота развития кишечных колик составляет 62%, в 3-месячном возрасте – 34%. Автором показано, что выраженность и частота кишечных колик уменьшаются с возрастом (в возрасте 1–3 мес они встречаются у 29% детей, в 4–6 мес –у 7–11%) [5].

A.Douwes [6] указывает на то, что кишечные колики встречаются у 25% доношенных новорожденных в возрасте до 1 мес, находящихся на грудном вскармливании и у 31% – на искусственном. Уже в 1960 г. T.Brazelton отметил, что длительность колик максимальна в возрасте 6 нед, они сохраняются до 12 нед с постепенным уменьшением продолжительности беспокойства ребенка [7]. Позже в 1962 г. тот же исследователь опубликовал данные по длительности плача здорового ребенка в зависимости от возраста. Так, в возрасте 2 нед ребенок в среднем плачет 1 ч 45 мин, в возрасте 6 нед – 2 ч 45 мин, а в возрасте 12 нед – менее чем 1 ч. Пиковое время суток, когда ребенок интенсивно плачет, – от 15 до 23 ч. Автор считает, что младенцы, плач которых значительно превышает эти средние значения, могут характеризоваться как имеющие колики [8].

Механизмы развития кишечных колик остаются до конца не выясненными, но многочисленные исследования позволили продвинуться в понимании данной проблемы и сделать определенные выводы:

- младенческие колики наиболее распространены среди первенцев в семье [9];

- колики чаще возникают у детей, рожденных у матерей старше 30 лет и имеющих высшее образование [10];

- матери детей с коликами отличаются повышенной тревожностью и склонностью к депрессии [11];

- в рационах питания матерей, чьи дети имеют колики, чаще содержатся коровье молоко, брокколи, цветная и белокочанная капуста, лук и шоколад [12];

- кишечные колики чаще встречаются среди детей на грудном вскармливании [10];

- у детей с коликами содержание в крови мотилина и серотонина, стимулирующих активность ЖКТ, повышено [13, 14], а холецистокинина (ХЦК), регулирующего восприятие боли, – снижено [15];

- младенцы с коликами имеют повышенную кишечную проницаемость [16];

- уровень кальпротектина, отражающего воспалительный процесс в кишечнике, при наличии колик у детей повышен [17];

- для детей с коликами характерны дисбиотические изменения в кишечнике, сопровождающиеся увеличением содержания кишечной палочки, клебсиеллы и снижением количества лактобактерий [18].

Таким образом, возникновению кишечных колик способствуют разные факторы как со стороны матери, так и ребенка, включая неадекватное его питание (табл. 1) [19].

 

Таблица 1. Факторы, предрасполагающие к развитию кишечных колик

Со стороны матери

Со стороны ребенка

Вскармливание

Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез матери – гестоз, гиподинамия во время беременности

Морфофункциональная незрелость органов пищеварения

 

Грудное вскармливание

Нарушение питания кормящей матери (употребление коровьего молока или продуктов на его основе, очень жирной пищи, продуктов, усиливающих метеоризм)

 

Недоношенность

 

Неправильное разведение смесей

Вредные привычки кормящей женщины (курение, употребление алкоголя, наркотиков)

Постгипоксическое поражение ЦНС

Неправильная техника кормления

Эмоциональные стрессы в семье

Особенности темперамента младенца

Насильственное кормление

Возраст (старше 30 лет) и образование матери

Дисбиотические нарушения в кишечнике

 

Первый ребенок в семье

  • Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии
    Лактазная  недостаточность

 

 

На основании имеющихся в настоящее время данных можно выделить важные причины возникновения колик, что является необходимым для выработки тактики их купирования.

В норме небольшое количество воздуха попадает в желудок во время глотания. Физиологическая его роль заключается в стимуляции моторики желудка (часть воздуха переходит транзитом через привратник в кишечник). Газы продуцируются бактериями кишечника, но при несовершенстве моторики нарушается их выведение. Имеется еще один механизм, играющий существенную роль при патологических состояниях. Он связан с уменьшением поглощения газов кишечной стенкой в результате ускоренного пассажа пищи или распространенного воспалительного процесса в слизистой кишки. Механизмы, перемещающие газ по пищеварительной трубке, изучены недостаточно. Известно, что в толстой кишке каловые массы транспортируются в 30–100 раз медленнее, чем жидкость или газ. Необходимо отметить, что растяжение или спазм любого участка пищеварительного тракта в связи с повышенным газообразованием может вызвать спектр ощущений от легкого дискомфорта до боли.

Нарушение техники кормления способствует избыточному заглатыванию большого количества воздуха (аэрофагии). У грудных детей аэрофагия возникает, например, во время сосания пустой соски или груди с малым количеством молока и может являться причиной беспокойства ребенка. К симптомам, свидетельствующим об аэрофагии у грудных детей, относятся крик во время кормления, вздутие живота, отказ от еды, а после кормления – срыгивание или реже рвота «фонтаном». Умеренная аэрофагия нередко отмечается у детей первых месяцев жизни в связи с незрелостью нервной регуляции процесса глотания. В большей степени аэрофагия характерна для недоношенных, а также детей, незрелых к моменту рождения.

Морфофункциональная незрелость пищеварительного тракта, сопровождающаяся незрелостью ферментативной системы, нарушениями микробиоценоза кишечника, приводит к неполному расщеплению жиров и углеводов, что способствует избыточному газообразованию. Возрастные особенности анатомо-физиологического строения ЖКТ у детей раннего возраста представлены в табл. 2.

 

Таблица 2. Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта у детей раннего возраста [20]

 

Отделы ЖКТ

Особенности у детей раннего возраста

Полость рта

Недостаточная секреция слюны до 3-месячного возраста

Пищевод

Воронкообразная форма пищевода у детей до 3 лет, отсутствие анатомических сужений

Желудок

Малые размеры, разнообразие форм, слабо развитое кольцо кардиального жома, относительно высокий тонус привратника,  гипохлоргидрия

ДПК

Низко расположенные круговые складки поперечного направления, разные варианты открытия вирсунгова и санториниева протоков

Желчный пузырь

Грушевидная, реже – веретенообразная или S-образная форма

Поджелудочная  железа

Окончательно не сформирована. После введения прикорма повышается экскреторная функция

Кишечник

Повышенная проницаемость слизистой оболочки. До 3 лет отмечается относительная слабость илеоцекального клапана

 

С первых дней жизни ребенок начинает получать грудное молоко (или детскую молочную смесь). Количество еды постепенно возрастает, увеличивается объем желудка, активизируются ферментативная и моторная функции ЖКТ, происходит становление микробиоценоза кишечника и т.д. На эти процессы оказывает влияние большое количество факторов, поэтому новорожденных следует рассматривать как группу повышенного риска по развитию функциональных нарушений, особенно при наличии недоношенности, морфофункциональной незрелости, перенесенной внутриутробной гипоксии или асфиксии в родах, длительного периода полного парентерального питания, раннего искусственного вскармливания.

Функционирование пищеварительной системы, взаимодействие моторики, секреции и всасывания в кишечнике регулируются сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Выделяют три основных механизма регуляции пищеварительного аппарата: центральный рефлекторный, гуморальный и локальный. Центральное рефлекторное влияние в большей мере выражено в верхней части пищеварительного тракта. По мере удаления от ротовой полости его участие снижается, вместе с тем возрастает роль гуморальных механизмов. Наиболее выражены их влияние на деятельность желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), поджелудочной железы, желчеобразование и желчевыведение. В тонкой и особенно толстой кишке проявляются преимущественно локальные механизмы регуляции (за счет механических и химических раздражений).

В ряде случаев развитию младенческих кишечных колик способствует незрелость нервной и эндокринной систем, участвующих в регуляции ЖКТ (расстройства саморегуляции кишечника). Основную роль в нервной регуляции функций ЖКТ играет энтеральная нервная система, которая является частью центральной нервной системы (ЦНС) и состоит из множества (около 100 млн) нейронов. Нейроны энтеральной нервной системы сгруппированы в ганглиях, соединены переплетениями нервных отростков в два главных сплетения – мезентериальное (мейсснеровское) и подслизистое (ауэрбахово). При растяжении гладких мышц кишечника происходит стимуляция афферентных нейронов, которые воспринимают сигнал и передают возбуждение к промежуточным нейронам вегетативной нервной системы, участвующим в регуляции моторики и секреции. Связь нервной системы кишечника с ЦНС осуществляется через моторные и сенсорные симпатические и парасимпатические пути. Вегетовисцеральные нарушения разной степени встречаются более чем у 1/2 детей первого года жизни, но чаще всего они наблюдаются у недоношенных детей. Известно, что при сроке гестации менее 32 нед наблюдается неравномерное распределение нейронов вдоль окружности кишки. Вместе с тем признаки морфофункциональной незрелости регуляторных систем кишечника встречаются и у доношенных детей. Созревание нервной системы кишечника продолжается до 12–18-месячного возраста ребенка. Нередко вегето-висцеральным нарушениям центрального генеза сопутствуют синдромы гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, а по мере устранения симптомов перинатального поражения ЦНС отмечается регресс висцеральных расстройств.

Следует отметить, что большую роль в возникновении кишечных колик у младенцев играют индивидуальные особенности – повышение или снижение порога болевой чувствительности, а также чувствительности к растяжению кишечной стенки.

Большое значение для гуморальной регуляции пищеварительных функций имеют гастроинтестинальные гормоны – группа биологически активных пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками и нейронами ЖКТ и поджелудочной железы. Эти гормоны обладают регуляторным влиянием на секреторные функции, всасывание, моторику, кровоснабжение ЖКТ и трофические процессы в нем, оказывают также ряд общих воздействий на обмен веществ.

От гормонов в их классическом понимании гастроинтестинальные гормоны отличаются рядом признаков в первую очередь тем, что секретирующие их клетки не объединены в четко выраженные железистые структуры, а расположены диффузно в разных отделах ЖКТ. По сходству аминокислотного состава и последовательности аминокислот гастроинтестинальные гормоны объединяют в 3 семейства:

- гастрина (гастрин, ХЦК);

- секретина (глюкагон, энтероглюкагон, вазоактивный интестинальный полипептид, желудочно-ингибирующий пептид и др.);

- панкреатического полипептида (панкреатический пептид и нейропептид Y).

Часть гастроинтестинальных гормонов, таких как гастрин-рилизинг-гормон, соматостатин, мотилин, нейротензин и др., не относится ни к одному из перечисленных семейств. «Период полужизни» для всех гастроинтестинальных гормонов измеряется минутами.

Гастрин синтезируется G-клетками, расположенными в слизистой оболочке антральной части желудка и криптах, ворсинках бруннеровых желез ДПК. Выделение гастрина стимулируется приемом пищи, растяжением желудка. Торможение секреции этого гормона происходит при закислении желудочного содержимого. Основные физиологические эффекты гастрина – стимуляция секреции соляной кислоты и пепсина, а также регуляция трофики желудка, ДПК и поджелудочной железы. Гастрин и пентагастрин повышают тонус нижнепищеводного сфинктера, усиливая барьерную функцию этой преграды для желудочно-пищеводного заброса.

Секретин – пептидный гормон, вырабатываемый S-клетками в слизистой оболочке тонкой кишки и участвующий в регуляции секреторной деятельности поджелудочной железы. Основной физиологический эффект секретина – увеличение объема жидкой части панкреатического секрета, концентрации и количества бикарбонатов в нем.

ХЦК – нейропептидный гормон, вырабатываемый I-клетками слизистой оболочки ДПК и проксимальным отделом тощей кишки. Ведущими эффектами ХЦК являются активное усиление моторики желчного пузыря и значительная стимуляция панкреатической секреции. Синхронное с сокращением желчного пузыря расслабление сфинктера Одди способствует поступлению желчи в ДПК. Сюда же выделяются стимулированные эндогенным или экзогенным ХЦК панкреатические ферменты, создавая оптимальные условия для расщепления разных компонентов пищи. В настоящее время доказана роль в генезе кишечных колик у детей ХЦК, который обладает седативным действием. Полагают, что сниженная концентрация ХЦК, регулирующего чувство насыщения и восприятие боли, может обусловливать более высокую возбудимость детей с кишечными коликами.

Панкреатический полипептид – секретируется РР-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Подавляющее большинство клеток, синтезирующих панкреатический полипептид, расположено в области головки поджелудочной железы. Панкреатический полипептид по своему действию является антагонистом ХЦК. В физиологических концентрациях подавляет секрецию панкреатического сока и расслабляет гладкие мышцы желчного пузыря.

Мотилин – полипептидный гормон, секретируется энтерохромаффинными клетками слизистой оболочки ДПК и тощей кишки. Он стимулирует перистальтические сокращения гладких мышц стенки желудка, кишечника. Мотилин является важнейшим нейротрансмиттером, регулирующим желудочно-кишечную моторику путем непосредственного воздействия полипептида на стимулирующие рецепторы на мышечных клетках. Мотилин увеличивает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстой кишки. У человека выделение мотилина стимулируется жирами, а глюкоза тормозит выделение гормона. L.Lot и соавт. (1987 г.) показали, что уровень вазоактивного кишечного пептида и гастрина повышен у детей с разными желудочно-кишечными расстройствами (но не при кишечных коликах) [21]. Авторы сообщили о повышении базального уровня мотилина у детей с коликами и выдвинули гипотезу о его роли в их возникновении.

В последнее время также есть данные о повышении уровня грелина (пептидного гормона, секретируемого Р/D-клетками слизистой оболочки фундального отдела желудка) в сыворотке крови у детей с кишечными коликами в сравнении со здоровыми детьми. Предполагается, что данный гормон причастен к нарушению перистальтики кишечника и повышает аппетит. Его можно считать посредником между кишечником и головным мозгом [22].

Большинство авторов считают, что младенческие кишечные колики обусловлены незрелостью нервной и эндокринной регуляции деятельности кишечника, а также анатомическими особенностями строения ЖКТ у детей раннего возраста (длинная брыжейка, маятникообразные движения кишечника), приводящими к нарушению моторики. Для детей с кишечными коликами характерно замедление опорожнения желудка, в то время как транзит по кишке в большинстве случаев не нарушен [23].

Один из вариантов развития кишечных колик обусловлен дискинетическими явлениями в толстой кишке. Этот вариант колик чаще наблюдается во время или после приема пищи. Возникновение кишечных колик может быть связано с гастроилеальным и гастроцекальным рефлексами, которые были описаны еще в 1909 г. G.Holzknecht и S.Jonas. Сущность рефлексов состоит в том, что в течение первых 10 мин после приема пищи наблюдается периодическое повышение моторной активности толстой кишки. Перистальтические волны достигают прямой кишки, обусловливая позыв к дефекации. Общие механизмы регуляции моторики и секреции, особенно тонкой кишки, дают основания предполагать, что нарушения моторики могут сопровождаться вторичными нарушениями кишечной секреции.

На возникновение кишечных колик может влиять изменение состава кишечной микробиоты. Дисбаланс микрофлоры кишечника является фактором риска повышенного газообразования. Газ является одним из главных продуктов бактериальной ферментации углеводов и белков, поступающих в толстую кишку в результате их избыточного потребления или недостаточного переваривания [24, 25]. При лактазной недостаточности повышенное газообразование связано с образованием водорода в процессе бактериального брожения нерасщепленной лактозы. При этом в патогенезе колик играют роль не только повышенное газообразование и нарушение его пассажа, но и качественный состав газа. У детей на грудном вскармливании – это водород, который выделяется при брожении лактозы грудного молока. У детей на искусственном вскармливании или получающих прикорм – газ метан. Метан также образуется строгими анаэробами при переваривании белка и углеводов [26]. Потенциальной цитотоксичностью обладают аммиак и сероводород, продуцируемые протеолитической анаэробной микрофлорой.

Проведенные F.Savino и соавт. (2004 г.) исследования выявили различия в содержании лактобацилл у детей с коликами и без них. Так, у детей с кишечными коликами были обнаружены Lactobacillus brevis и Lactococcus lactis, а у здоровых детей в составе микробиоты преобладали Lactobacillus acidophilus. Предполагается, что L. brevis и L. lactis участвуют в патогенезе кишечных колик, увеличивая метеоризм [18]. Также установлено достоверное увеличение содержания кишечной палочки в микрофлоре кишечника у детей с кишечными коликами по сравнению со здоровыми младенцами [27].

На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России проведен анализ состояния микробиоценоза кишечника у детей грудного возраста с кишечными коликами. Нормоценоз обнаружен только у 5% детей. У большинства детей (86,7%) отмечался дисбактериоз кишечника 2- и 3-й степени. Причем дисбиотические нарушения кишечника 3-й степени (52,8%) были более характерными для детей, находящихся на грудном вскармливании [28]. При анализе состава кишечной микрофлоры у детей с кишечными коликами установлено значительное снижение содержания представителей облигатной микрофлоры. Эти изменения были более выражены при грудном вскармливании. У 55,5% детей, вскармливаемых грудью, и у 29,2% детей, находящихся на искусственном вскармливании, выявлялось низкое содержание бифидобактерий (<107). Обращает на себя внимание большой процент детей, у которых обнаружились кишечная палочка с гемолизирующими свойствами (40%) и гемолизирующие формы стафилококка (35–37%).

Регуляция моторики ЖКТ имеет многоуровневый характер и помимо ЦНС и периферической нервной системы осуществляется на местном уровне непосредственно в кишечнике. Значительный вклад в местную регуляцию моторики вносит микрофлора ЖКТ как за счет формирования каловых масс, так и путем выработки разных метаболитов, в том числе короткоцепочечных жирных кислот (КЖК).

В результате многочисленных исследований установлено, что при ферментации углеводов (нерасщепляемый крахмал, олигосахариды, пищевые волокна) анаэробными бактериями и условно-патогенной флорой (пропионобактерии, бактероиды, фузобактерии, клостридии, пептострептококки, копрококки, лактобациллы, эубактерии и др.) образуются КЖК. При расщеплении углеводов – уксусная (ацетат), пропионовая (пропионат) и масляная (бутират) кислоты. Изобутират, изовалериат и 2-метилбутират формируются из аминокислот (валина, лейцина и изолейцина соответственно), которые также являются значимым источником КЖК для человека. Около 30% белков в кишечнике превращаются в КЖК, которые образуются также при расщеплении липидов и нуклеиновых кислот. Существенным источником исходных субстратов брожения является сам организм, а именно: гликопротеиды слизи, специфическая оболочка эпителия – гликокаликс, отмершие и отделившиеся от основного пласта клетки эпителия и «остаточные» белки. Установлено, что КЖК влияют на моторику ЖКТ. В низкой концентрации они оказывают стимулирующий эффект на гладкомышечные клетки кишечника через холинэргический рефлекс, а в высокой – ингибируют моторику толстой кишки. Они влияют на моторику сегментов кишечника как местно, так и через кровеносную и нервную системы кишечника, модулируя такие физиологические функции, как илеотолстокишечное торможение, защиту от илеоцекального рефлюкса [29].

При функциональных нарушениях ЖКТ, проявляющихся кишечными коликами и диарейным синдромом, происходят резкое снижение доли уксусной кислоты и повышение количества пропионовой и масляной кислот, причем данные изменения нарастают с утяжелением степени выраженности нарушения кишечной микрофлоры. Изменения профилей кислот можно объяснить как нарушением моторной функции кишечника, так и с позиций изменения видового состава кишечной микрофлоры, продуцирующей разные короткоцепочечные кислоты. Известно, что микрофлора создает для колоноцитов как энергетическую, так и сырьевую базу синтетической деятельности [30, 31]. Анаэробы следует рассматривать как основные виды, непосредственно обеспечивающие нормальное функционирование эпителия. Имеющиеся изменения при функциональных нарушениях ЖКТ возможно объяснить стрессовым (внутриутробная гипоксия, морфофункциональная незрелость, мышечная дистония, нервно-рефлекторная возбудимость) воздействием на эпителий кишечника. При стрессе происходят переключение метаболизма колоноцитов с цикла Кребса на анаэробный вариант гликолиза, активация гексозомонофосфатного шунтирования. Такое изменение стратегии метаболизма приводит к тому, что меняется трофическая база колоноцитов, которые перестают всасывать и утилизировать КЖК в первую очередь пропионовую и масляную кислоты. Кроме того, известно, что пропионовая кислота оказывает влияние на абсорбцию воды в кишечнике через циклические аденозинмонофосфатзависимые системы, что также может стать одним из механизмов развития диареи.

На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России проанализирован спектр КЖК у детей с кишечными коликами в зависимости от характера вскармливания и степени нарушения микробиоценоза [28]. Абсолютное содержание КЖК продемонстрировало повышение их концентрации по мере усиления степени нарушений микробиоценоза кишечника, что было связано с количественным и качественным изменением состава микроорганизмов, среды их обитания и нарушениями моторики. Анализ профилей КЖК указывал на резкое снижение доли уксусной кислоты, повышение долей пропионовой и масляной кислот, отклонение значений анаэробных индексов, отражающих окислительно-восстановительный потенциал внутрипросветной среды в область резко отрицательных значений по сравнению с нормой по мере усугубления нарушений микробиоценоза.

Известно, что уксусная кислота является метаболитом облигатной, сахаролитической микрофлоры, и снижение ее доли свидетельствует об уменьшении активности и численности молочнокислых микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий). Увеличение доли пропионовой и масляной кислот указывает на активизацию условно-патогенная микрофлора и строгих анаэробов (бактероидов, эубактерий, фузобактерий, копрококков и др.). При изучении корреляции между степенью нарушения микробиоценоза кишечника и уровнем уксусная кислота в кале у детей установлено, что коэффициент корреляции при грудном вскармливании составил r=0,922 и r=0,707 при искусственном вскармливании. Соответственно, изменение параметров КЖК отражает характер и выраженность изменения качественного состава микрофлоры и может быть использовано для скрининговой оценки ее состояния [30].

Таким образом, формируется порочный круг: изменения моторики кишечника приводят к формированию и усугублению изменений качественного состава микроорганизмов, а это в свою очередь посредством изменения продукции КЖК и других метаболитов усугубляет и поддерживает нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника.

У детей грудного возраста с функциональными нарушениями ЖКТ имеют место незрелость пищеварительной системы, относительная внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, нарушения желчеобразования и желчеотделения. При этом нарушается переваривание белков и жиров. Недостаточное эмульгирование жиров в случае дефицита желчных кислот в дуоденальном просвете дополнительно ухудшает их расщепление. Измененная функция поджелудочной железы, сопровождающаяся дефицитом или снижением активности панкреатических ферментов, а также недостаточная активность лактазы в тонкой кишке приводят к накоплению неутилизируемых пищеварительных субстратов, что способствует развитию гниения и брожения и стимулирует пролиферацию в ней бактериальной флоры, за счет которой происходит расщепление нутриентов. Результатом этого является нарушение микробиоценоза толстой кишки, скопление в ней газов (сероводорода, углекислого газа, водорода и др.), продуктов расщепления недостаточно гидролизированных нутриентов. С другой стороны, продукты бактериального расщепления недостаточно гидролизированных нутриентов (КЖК, индол, скатол, фенол, газы и т.д.) и эндотоксины бактерий усиливают перистальтику тонкой и толстой кишки, что приводит к ускорению пассажа химуса, уменьшению времени контакта панкреатических ферментов с нутриентами в сфере полостного и мембранного пищеварения.

У многих детей грудного возраста кишечные колики сопровождаются диареей, обусловленной непереносимостью пищевых продуктов или компонентов (чаще лактозы). Расщепление дисахаридов происходит под воздействием ферментов дисахаридаз, которые вырабатываются в щеточной каемке тонкой кишки. Дисахаридазы синтезируются в полисомах кишечных ворсинок, являются мембранными гликопротеинами, расположенными поверхностно, в микроворсинках. Каждая дисахаридаза имеет гидрофобный участок, служащий мембранной основой, и интралюминальный гидрофильный участок, являющийся активной частью. Дисахаридазы делятся на два класса: b-гликозидаза (лактаза) и a-гликозидаза (сахараза-изомальтаза, мальтодекстрин-коамилаза, трегалаза). Микроворсинки энтероцитов содержат ферменты, расщепляющие олиго- и дисахариды до моносахаридов, которые абсорбируются. В норме до толстой кишки доходит лишь небольшое количество непереваренных углеводов. Избыточное поступление лактозы в толстую кишку вызывает скопление газов при ферментации, метеоризм, вздутие живота и болевой синдром. Необходимо отметить, что субъективные ощущения абдоминальной боли зависят от индивидуальной чувствительности к растяжению кишки газами.

Лактазная недостаточность может быть первичной, когда снижение активности фермента происходит при «сохранном» энтероците, и вторичной, обусловленной его повреждением. Существует целый ряд факторов, оказывающих влияние на активность лактазы: генетические, срок гестации, возраст ребенка, состояние вегетативной нервной системы, гормональные, белковые факторы роста, ускоряющие деление и созревание энтероцитов, полостные факторы, оказывающие трофическое действие на энтероцит (биогенные амины, КЖК, нуклеотиды, отдельные аминокислоты). К причинам, приводящим к повреждению энтероцита, относятся гипоксия, инфекционные, токсические, аллергические и некоторые другие.

У детей первых месяцев жизни частичная лактазная недостаточность нередко вызвана одновременно сниженной активностью фермента в силу незрелости ребенка и поражением энтероцита на фоне перенесенной гипоксии. На кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России [28] изучен уровень экскреции углеводов в зависимости от интенсивности кишечных колик при грудном и искусственном вскармливании. С этой целью выраженность синдрома кишечных колик была оценена по 3-балльной системе (табл. 3).

 

Таблица 3. Оценка интенсивности кишечных колик в баллах

Баллы

Особенности кишечных колик

1

Только в вечернее время

2

Возникают после каждого кормления и в ночное время

3

Беспокоят в течение всех суток

 

У детей на грудном вскармливании интенсивность кишечных колик оказалась прямо пропорциональной уровню общей экскреции углеводов с калом (1 балл – 0,54±0,09г/%; 2 балла – 0,58±0,08 г/%, 3 балла – 0,606±0,25 г/%); р<0,001. Однако экскреция лактозы была достоверно повышена лишь при интенсивности кишечных колик, оцененной в 1 балл (0,233±0,04 г/%); р=0,002. При интенсивности кишечных колик, равной 2 и 3 баллам, увеличение уровня лактозы не имело статистической значимости. Эти данные еще раз подтверждают отсутствие четкого параллелизма между степенью выраженности клинических симптомов и уровнем экскреции лактозы. Наиболее значительная экскреция глюкозы и галактозы зарегистрирована при 2-й степени интенсивности кишечных колик, а выделение ксилозы увеличивалась от 1 к 3 баллам (табл. 4).

Таблица 4. Экскреция углеводов с калом в зависимости от выраженности кишечных колик у детей, находящихся на грудном вскармливании

 

Интенсивность колик

Общие углеводы

Лактоза

Глюкоза

Галактоза

Ксилоза

Норма, баллы

0,15±0,02

0,07±0,02

0,05±0,02

0

0

1 (n=19)

0,54±0,09*

0,233±0,04*

0,043±0,02

0,037±0,01*

0,15±0,05*

2 (n=13)

0,586±0,08*

0,093±0,04*

0,118±0,03**

0,092±0,03*

0,217±0,10*

3 (n=8)

0,606±0,25**

0,17±0,05* **

0,06±0,04* **

0,04±0,03**

0,28±0,21*

*р≤0,05 – показатель, достоверный по сравнению с нормой; **р≤0,05 – показатель, достоверный между степенью выраженности колик.

 

На фоне искусственного вскармливания общая экскреция углеводов с калом также повышалась по мере увеличения степени интенсивности кишечных колик, достигая при их выраженности 3 балла – 0,473±0,25г/% (табл. 5).

 

Таблица 5. Экскреция углеводов в зависимости от выраженности кишечных колик при искусственном вскармливании

 

Интенсивность колик

Общие углеводы

Лактоза

Глюкоза

Галактоза

Ксилоза

Норма, баллы

0,15±0,02

0,07±0,02

0,05±0,02

0

0

1 (n=12)

0,25±0,07*

0,11±0,04

0,025±0,007

0,016±0,01*

0,064±0,04

2 (n=13)

0,470±0,05**

0,076±0,05

0,192±0,10

0,134±0,05**

0,042±0,03

3 (n=4)

0,473±0,25

0,383±0,26

0,01±0,01

0*

0,125±0,12

*р≤0,05 – показатель достоверности между исследуемыми группами;**р≤0,05 – показатель достоверности по сравнению с нормой.

 

При этом отмечено и существенное повышение выделения лактозы (0,383±0,26 г/%). В то же время при кишечных коликах, оцененных в 2 балла, экскреция лактозы была нормальной, а выделение глюкозы не имело отклонений при 1- и 3-й степени выраженности кишечных колик.

В настоящее время обсуждается роль аллергии к белкам коровьего молока в возникновении кишечных колик, которые могут одинаково часто возникать у детей как на грудном, так и искусственном вскармливании. Их развитие чаще всего связывают с аллергенами коровьего молока – бычьим сывороточным иммуноглобулином (Ig) G и b-лактоглобулином, присутствующими в грудном молоке [32]. Непереносимость белков коровьего молока может реализовываться по иммунному и неиммунному пути. В первом случае возникновение кишечных колик связано с повреждением слизистой кишечника путем развития иммунологических реакций (см. рисунок).

 

Патогенез пищевой аллергии.

 

 

Возникает аллергическое воспаление, нарушается процесс переваривания и всасывания веществ, что приводит к увеличению газообразования, появлению слизи в стуле.

Развитию сенсибилизации может способствовать повышенная проницаемость кишечной стенки, выявляемая у детей с кишечными коликами [16].

Клинический случай

 

Девочка 1,5 мес, родилась от молодой женщины, страдающей бронхиальной астмой и хроническим гастритом. Беременность протекала на фоне незначительного токсикоза в I триместре. Роды в срок, самостоятельные. Масса тела 3750, рост 51 см. Приложена к груди после родов, на грудном вскармливании до 2 нед жизни, далее на смешанном вскармливании (грудное молоко и кисломолочная смесь в соотношении 1:1).

Жалобы на отсутствие самостоятельного стула с 2-недельного возраста (стул после газоотводной трубки), водянистый со слизью, выраженные кишечные колики в течение дня вне зависимости от кормления. За 1-й месяц прибавила 1,2 кг. При осмотре: мелкоточечные единичные высыпания на лице, сухость кожи наружной поверхности предплечий и голеней. Живот вздут, урчит.

В копрограмме – умеренная стеаторея 1-, 2-го типов, много слизи, лейкоциты 8–10 в поле зрения. Углеводы кала 1,8 мг%. Микробиологическое исследование кала: кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами 65%, лактобактерии 105. Педиатром поликлиники назначена коррекция питания: грудное молоко и безлактозная смесь, панкреатические ферменты. На фоне терапии состояние ребенка улучшилось незначительно, колики продолжали беспокоить в течение дня. Стул самостоятельный 3–4 раза в день, жидкий со слизью. Ребенка посмотрел другой специалист и обратил внимание на наличие обилия слизи в фекалиях, проявления атопического дерматита. Матери рекомендованы соблюдение строгой безмолочной диеты с полным исключением всех молочных продуктов и докорм смесью на основе гидролиза казеина. Через 2 нед кишечные колики полностью купированы. Стул стал кашицеобразный 3–4 раза в день, желтого цвета, слизь в незначительном количестве.

Колики часто зависят от особенностей темперамента ребенка. Однако особенности темперамента не всегда могут объяснить большинство стойких беспокойств ребенка. Существует мнение, что колики являются результатом неблагоприятного климата в семье, созданного неопытными и тревожными родителями. Нарушается взаимодействие в системе родитель–ребенок, которое имеет растущий интерес в возникновении выраженного беспокойства ребенка. На депрессивный и раздражительный настрой родителей малыш реагирует беспокойством, что в свою очередь усиливает стрессовую ситуацию для родителей. Таким образом, возникает порочный круг.

Особенное влияние оказывает негативный эмоциональный настрой матери ребенка, особенно в послеродовый период. Так, при обследовании 1015 матерей и их детей T.Vik и соавт. (2009 г.) показали, что младенческие кишечные колики и длительность беспокойства ребенка связаны с уровнем материнской депрессии. Так, наличие колик у ребенка в 2-месячном возрасте способствует к 4-месячному возрасту развитию высокого уровня депрессии у матери [33].

Курение матери во время беременности, а также после родов увеличивает риск возникновения колик у ребенка. Проведенные исследования показали, что ассоциация курения с кишечными коликами связана с повышением концентрации мотилина в плазме крови курильщика. Высокая концентрация мотилина обусловливает нарушение регуляции ЖКТ, приводящее к развитию колик [34].

Имеются данные о том, что социальный статус, образование, работа матери также оказывают влияние на частоту младенческих кишечных колик. Показано, что риск развития кишечных колик у младенцев повышается, если мать во время беременности испытывала гиподинамию и занималась умственным трудом, что связано с развитием гипоксии плода с последующей незрелостью систем ребенка [35, 36].

Имеют значение особенности нервной системы и темперамент ребенка. Проведенное 4-летнее наблюдение за детьми, имевшими в раннем возрасте кишечные колики, показало большую эмоциональную лабильность наблюдаемой группы детей по сравнению с ровесниками. У детей старшего возраста кишечные колики могут трансформироваться в функциональную абдоминальную боль, синдром раздраженного кишечника [37].

Знание патогенеза младенческих кишечных колик является важным для их дальнейшего лечения. В настоящее время лечение колик связано в большей степени с воздействием на предрасполагающие факторы и причины их возникновения. Перечень лекарственных препаратов, применяемых при младенческих кишечных коликах, минимален, к ним относится Саб Симплекс, содержащий действующее вещество симетикон. Растяжение или спазм любого участка пищеварительного тракта в связи с повышенным газообразованием у младенца приводит к болезненным ощущениям и дискомфорту. Симетикон снижает поверхностное натяжение на границе раздела фаз, затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в кишечном содержимом. Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике.

Вследствие физической и химической инертности Саб Симплекс не всасывается и выводится в неизмененном виде после прохождения через желудочно-кишечный тракт. Препарат удаляет пену физическим путем, не вступая в химические реакции. Именно поэтому препарат безопасен и разрешен к применению с первых дней жизни младенца. В табл. 6 представлена сравнительная характеристика препаратов, применяемых для снижения газообразования в кишечнике у младенцев.

 

Таблица 6. Сравнительная характеристика препаратов, применяемых при кишечных коликах у младенцев [38]

Препарат

Действующее вещество

Дозировка

Применение с пер- вых дней жизни

Побочные эффекты, недостатки

 

Саб Симплекс суспензия

 

Симетикон

1 флакон на 10 дней.

Во флаконе – 50 доз. По 15 капель на прием. Коррекция объема кормления не требуется

 

Применяется с рождения

 

Аллергические реакции при индивидуальной непереносимости

 

Эспумизан эмульсия 100 мл

 

Симетикон

1 флакон на 4 дня. Во флаконе –  20 доз. Дозируется чайными ложками.

Объем разовой дозы – 5 мл. Требуется коррекция объема кормления

 

Применяется с рождения

 

Аллергические реакции при индивидуальной непереносимости

Эспумизан L 40 мг/мл, 30 мл во флаконе

 

Симетикон

1 флакон на 6 дней.

Во флаконе – 30 доз. Доза 25 капель (1 мл)

 

Применяется с рождения

 

Аллергические реакции при индивидуальной непереносимости

 

Боботик

 

Симетикон

Во флаконе – 30 мл, от 28-го дня жизни до 2 лет, назначают по

8 капель 4 раза в сутки

Нельзя применять новорожденным

и детям в возрасте до 1 мес

 

Аллергические реакции при индивидуальной непереносимости

 

Плантекс

Фенхеля плодов экстракт водный сухой, эфирное масло фенхеля, ака- ции камедь

 

Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь. Дневная доза – 100 мл, разовая – 30 мл. Требуется коррекция объема кормления

 

Рекомендуется использовать  у детей с 2 нед жизни

Аллергические реакции на входящие в со- став препарата эфирные масла. В состав препарата входят углеводы, которые вызы- вают брожение и усиливают газообразова- ние. Для детей, находящихся на грудном вскармливании, можно использовать только свежеприготовленный  раствор

Бейби Калм (биологически активная добавка)

Смесь эфирных масел на глице- рине – укроп- ное, мятное, анисовое

Перед применением следует разба- вить кипяченой водой до указанной на флаконе отметки, т.е. приготовить эмульсию. Детям до года по 10 капель перед каждым приемом пищи

 

Отсутствуют дан- ные о клинических исследованиях

 

Аллергические реакции. В состав препарата входит глицерин, который может вызвать диарею

 

20-летний мировой опыт применения показал эффективность и безопасность  Саб Симплекса. Кроме того, препарат удобен в применении (флакон с дозатором – капельницей), экономичен (флакона хватает на 10 дней применения). Саб Симплекс имеет приятный малиновый вкус, который нравится детям и обеспечивает легкость приема препарата даже самыми маленькими пациентами. Благодаря своим свойствам, безопасности и удобству в применении симетикон может назначаться детям с первых дней жизни для купирования колик, что значительно облегчит задачу их успешной коррекции. Препарат не содержит углеводов, поэтому может применяться в том числе у больных сахарным диабетом. Одним из показателей безопасности Саб Симплекса может служить то, что его прием разрешен женщинам во время беременности и кормления грудью.

Таким образом, анализ существующих научных данных убедительно демонстрирует, что патогенез младенческих кишечных колик продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований. В то же время понимание комплекса механизмов развития функциональных нарушений является залогом для их эффективного лечения.

 

Литература

1. Хавкин А.И., Эйберман А.С. Проект рабочего протокола диагностики и лечения функциональных заболеваний органов пищеварения. М., 2004.

2. Hyman PE, Milla PJ, Bennig MA et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Am J Gastroenterol 2006; 130 (5): 1519–26.

3. Savino F et al. A prospective 10-year study on children who had severe infantile colic. Acta Paediatr Suppl 2005; 94 (449): 129–32.

4. Самсыгина Г.А. Алгоритм лечения детских кишечных колик. Cons. Med. Педиатрия. 2009; 3: 55–67.

5. Paradise JL. Maternal and other factors in the etiology of infantile colic. JAMA 1996; 197: 123–31.

6. Douwes AC, Oosterkamp RF, Fernandes J et al. Sugar malabsorption in healthy neonates estimated by breath hydrogen. Arch Dis Child 1980; 55: 512–5.

7. Brazelton TB. Crying in infancy. Pediatrics 1960; 26: 579–88.

8. Brazelton T.B. Crying in infancy. Pediatrics 1962; 29: 579–88.

9. Ståhlberg M-R. Infantile colic: occurrence and risk factors. Eur J Pediatr 1984; 143: 108–11.

10. Crocroft NS, Strachan DP. The social origins of infantile colic: questionnaire study covering 76747 infants. BMJ 1997; 314: 1325–8.

11. Rautava P, Helenius H, Lehtonen L. Psychological predisposing factors for infantile colic. BMJ 1993; 307: 600–4.

12. Lust KD, Brown JE, Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants. J Am Diet Assoc 1996;96: 46–9.

13. Kurtoglu S, Uzam K, Hallac JK, Coscum A. 5 hydroxy-3-indole acetic acid levels in infantile colic: is serotoninergic tonus responsible for this problem? Acta Pediatr 1997; 86: 764–5.

14. Lothe L, Ivarsson S-A, Ekman R, Lindberg T. Motilin and infantile colic. Acta Paediatr Scand 1990; 79: 410–6.

15. Matheson L. Infantile colic-what will help? Tidsskr Nor Laegeforen 1995; 115 (19): 2386–9.

16. Lothe L, Lindberg, T, Jacobsson I. Macromolecular adsorption in infants with infantile colic. Acta Paediatr 1990; 79: 417–21.

17. Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823–8.

18. Savino F, Bailo E, Oggero R et al. Bacterial counts of intestinal Lactobacillus species in infants with colic. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16 (1): 72–5.

19. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Андрюхина Е.Н., Дмитриева. Ю.А. Тактика педиатра при младенческих кишечных коликах. Рус. мед. журн. 2010; 18 (1): 11–5.

20. Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Кишечные младенческие колики и их коррекция. Cons. Med. Украина. 2008; 2 (7): 38–41.

21. Lot L, Ivarsson, Lindberg T. Motilin, vasoactive intestinal peptide and gastrin in infantile colic. Acta Paediatr Scand 1987; 76: 316–20.

22. Savino F, Grassino EC, Guidi C et al. Ghrelin and motilin concentration in colicky infants. Acta Paediatr 2006; 95: 738–41.

23. Захарова И.Н., Еремеева А.В. Кишечные младенческие колики их коррекция. Cons. Med. Педиатрия. 2009; 1: 43–4.

24. Lust KD, Brown JE, Thomas W. Maternal intake of cruciferous vegetables and other foods and colic symptoms in exclusively breast-fed infants. J Am Diet Assoc 1996; 96: 46–9.

25. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. Педиатрия (Прил.). 1999.

26. Scheiwiller J, Arrigoni E, Brouns F. Human fecal microbiota develops the ability to degrade type 3 resistant starch during weaning. J Ped Gastroenterol Nutr 2006; 43: 584–91.

27. Savino F, Cordisco L, Tarasco V et al. Molecular identification of coliform bacteria from colicky breastfed infants. Acta Paediatr 2009; 98 (10): 1582–8.

28. Сугян Н.Г. Клиническое значение короткоцепочечных жирных кислот при функциональных нарушениях желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

29. Cherbut C, Aube AC, Blottiere HM, Galmiche JP. Effects of short-chain fatty acids on gastrointestinal motility. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl. 222): 58–61.

30. Ардатская М.Д. Исследование содержания и профиля низкомолекулярных метаболитов сахаролитической толстокишечной микрофлоры в норме и патологии. Автореферат дис. … канд. мед. наук. М., 1996.

31. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофические, регуляторные связи кишечной микрофлоры и макроорганизма. Клин. медицина. 1991; 7: 24–8.

32. Clyne PS, Kulczycki A. Human breast milk contains bovine IgG. Relationship to infant colic? Pediatrics 1991; 87: 439–44.

33. Vik T, Grote V, Escribano J et al. European Childhood Obesity Trial Study Group. Infantile colic, prolonged crying and maternal postnatal depression. Acta Paediatr 2009; 98 (8): 1344–8.

34. Shenassa ED, Brown M-J. Maternal Smoking and Infantile Gastrointestinal Dysregulation: The Case of Colic. Pediatrics 2004; 114 (4): e497–e505.

35. Хавкин А.И. Младенческие кишечные колики. Педиатрия. 2007; 2: 105–7.

36. Canivet C, Ostergren PO, Jakobsson I, Hagander B. Higher risk of colic in infants of nonmanual employee mothers with a demanding work situation in pregnancy. Int J Behav Med 2004; 11 (1): 37–47.

37. Canivet C. Infantile colic. Follow-up at four years of age: still more «emotional». Acta Paediatr 2000; 89: 13–7.

38. Регистр Лекарственных Средств России. РЛС – 2013.21 (Электронная Энциклопедия Лекарств). РЛС-Патент.

Современные подходы к ведению детей раннего возраста с синдромом кишечных колик

Публикация размещена с разрешения Администрации сайта www.con-med.ru

Все права на публикацию принадлежат ООО «ММА «МедиаМедика».

Не допускается тиражирование, воспроизведение текста или его фрагментов с целью коммерческого использования.

Опубликовано в журнале:
«Consilium Medicum. Педиатрия» №1, 2015

А.И.Хавкин, О.Н.Комарова

НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России. 125412, Москва, ул. Талдомская, д. 2

akhavkin@pedklin.ru

A.I.Khavkin

125412, Russian Federation, Moscow, ul. Taldomskaia, d. 2

 

Введение

Функциональные нарушения пищеварения широко распространены у детей грудного возраста [1, 2]. Значимое место в структуре этих расстройств занимают кишечные колики, которые встречаются практически у 90% детей раннего возраста с разной интенсивностью и длительностью и у большинства детей полностью купируются в возрасте 3–4 мес. Ведение детей с кишечными коликами представляет определенные сложности и, как следствие, эта проблема по-прежнему вызывает неослабевающий интерес педиатров, неонатологов, гастроэнтерологов и даже невропатологов. Экспертами Российского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов были разработаны практические алгоритмы по диагностике и лечению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности кишечных колик [3].

 

Колики

Колики у младенцев впервые были описаны M.Wessel и соавт. в 1954 г. [4] как «детский плач, продолжающийся 3 ч в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее 3 нед». В 2006 г. при подготовке Римских критериев III данная нозология получила следующее определение: «Эпизоды повышенной раздражительности, беспокойства или плача, возникающие и завершающиеся без очевидных причин, которые продолжаются 3 ч в день и более по меньшей мере 3 дня в неделю на протяжении не менее 1 нед» [3]. Частота возникновения колики варьирует от 5 до 80% [1]. Данное расстройство с одинаковой частотой поражает детей обоих полов, находящихся на естественном и искусственном вскармливании [5]. Этиология колики не изучена. Предложены многочисленные гипотезы о механизмах происхождения заболевания, включая погрешности в диете кормящей матери, нарушения функционирования ЖКТ, разные виды пищевой непереносимости (в том числе связанные с транзиторным снижением активности лактазы), аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ), гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), изменение уровня гастроинтестинальных гормонов, нарушение сбалансированного равновесия состава кишечной микрофлоры и др. [6–9].

 

Диагностика

Основополагающим клиническим симптомом колики является чрезмерный и упорный громкий плач, который в большинстве случаев имеет тенденцию возникать во второй половине дня. Во время каждого эпизода ребенок становится возбужденным, раздраженным и беспокойным, сучит ножками. Также наблюдают покраснение лица и нередко урчание в животе. У каждого пациента с подозрением на колику необходимо проведение дифференциальной диагностики клинических симптомов заболевания с АБКМ, ГЭР и транзиторным снижением активности лактазы (рис. 1) [3].

Рис. 1. Диагностический алгоритм при синдроме кишечных колик.

 

Примечание.

ГЭРБ – гастроэзофагеальная болезнь, ЦМА – циклическая моторная активность, ГГКМ – смеси на основе глубоко гидролизованного белка коровьего молока.

 

Лечение

Единых критериев для назначения того или иного вида лечения не существует. Рекомендуемым первым шагом в лечении колики является выявление возможных настораживающих симптомов – «тревожных сигналов» (см. рис. 1). При их отсутствии следует оценить технику вскармливания, успокоить лиц, осуществляющих уход за ребенком, и предоставить им общие рекомендации, подчеркивая отсутствие необходимости специфического лечения данного заболевания. Если ребенок находится на естественном вскармливании, матери следует посоветовать продолжать кормление грудью, а в некоторых случаях – рекомендовать ей исключить коровье молоко из собственного рациона. Длительность поддержания элиминационной диеты должна составлять не менее 2 нед с последующим продолжением при достижении клинического ответа у ребенка. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, эффективными методами лечения колики являются исключение белка коровьего молока из рациона и применение смесей на основе высокогидролизованных белков [7]. Клинический опыт показал, что в тех случаях, когда потенциальной причиной колики не является АБКМ, а также при невозможности приобретения дорогостоящих высокогидролизованных смесей могут успешно использоваться и частично гидролизованные смеси [7]. Эффективность частично гидролизованных смесей на основе молочной сыворотки была продемонстрирована в ходе различных рандомизированных контролируемых клинических исследований. Некоторые из данных смесей содержат уменьшенное количество лактозы (или являются безлактозными), а также имеют в своем составе пребиотики. Их применение приводит к снижению количества эпизодов плача в неделю, а также суммарного времени плача (при разных уровнях доказательности) [3]. При этом этиологическая роль непереносимости лактозы может быть подвергнута сомнению, поскольку вскармливание детей смесями на основе сои не обеспечивало клинического улучшения [2].

В рамках ряда исследований также изучали эффективность холинолитиков (дицикломина и дицикловерина, циметропия). Полученные результаты показали, что применение последнего препарата было ассоциировано с высокой частотой вестибулопатии и/или сонливости [3]. Ряд авторов полагают, что симетикон не обладает достаточным эффектом при коликах [8]. Однако не все исследователи согласны с этим, получая положительные результаты в ходе исследований.

При проведении рандомизированных контролируемых исследований оценена разная степень влияния растворов глюкозы и сахарозы на продолжительность детского плача. По данным ряда авторов у детей с коликами выявляются изменения состава кишечной микробиоты, характеризующиеся увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и снижением защитной флоры – бифидобактерий и лактобактерий, повышенный рост протеолитической анаэробной микрофлоры с избыточным газообразованием и нарушением моторики кишечника. У детей с выраженными кишечными коликами нередко повышается уровень воспалительного белка – кальпротектина [1, 10–12]. В ряде клинических исследований изучали эффективность и безопасность применения пробиотиков при колике. Несмотря на то, что были получены обнадеживающие результаты, выраженность клинического эффекта и качество доказательной базы являлись недостаточными и требуют дальнейшего изучения. В ходе некоторых исследований, изучавших эффективность ингибиторов протонной помпы при психомоторном возбуждении у детей грудного возраста, не было достигнуто клинического ответа [3].

Большое число исследований посвящено изучению роли дополнительной семейной поддержки лицами, осуществляющими психологическое консультирование, а также эффективности поездок на автотранспорте во время эпизодов колики, уменьшения провоцирующих воздействий (таких как смены подгузников), применения мануальной терапии, массажа позвоночника и даже приема препаратов на основе лекарственных растений. К сожалению, ни одно из этих исследований не обладало должным методологическим качеством, позволяющим сформулировать практические рекомендации [13].

Таким образом, колики представляют собой состояние с множеством разных этиологических и предрасполагающих факторов. Многофакторный характер расстройства предопределяет низкую вероятность значимого клинического улучшения в общей популяции пациентов на фоне применения одного вида вмешательства. На сегодняшний день некоторые доказательства эффективности при лечении заболевания были получены лишь для высокогидролизованных смесей и, в меньшей степени, – для частично гидролизованных.

В последнее время выделяют колики, выражающиеся беспокойством, избыточным газообразованием и сопровождаемые плачем. Для детей с психомоторным возбуждением и беспокойством на фоне избыточного газообразования характерен чрезмерный плач, на который лица, осуществляющие уход за ребенком, обращают большее внимание, чем на другие симптомы. В связи с этим в подобных случаях первостепенное значение имеет тщательный сбор анамнеза.

Дети грудного возраста обычно взаимодействуют с окружающими и передают свои эмоции посредством плача. Плач ребенка может отражать целый ряд явлений – от голода или желания внимания до тяжелого, угрожающего жизни заболевания. Здоровые дети начиная с самого раннего возрастного периода плачут на протяжении от 20 мин до 3,5 ч в день [3]. В момент обращения к педиатру по поводу упорного плача ребенка лица, осуществляющие уход за ним, часто подвержены тревоге, фрустрации и испытывают недостаток сна. Это приводит к затруднению оценки состояния плачущего ребенка, неспособного говорить. В результате в большинстве обращений выявляются незначительные расстройства на фоне недостаточной осведомленности и информированности лиц, осуществляющих уход за ребенком [1]. Наиболее достоверные из имеющихся доказательств указывают на то, что эпизоды неукротимого плача и беспокойства, широко распространенные в раннем грудном возрасте, являются характерными для этого возрастного периода, не зависят от степени родительской опеки и, вероятнее всего, обусловлены естественными нервно-психическими изменениями в процессе развития ребенка. Показано, что суммарное количество эпизодов детского плача за сутки существенно снижается, если родители осуществляют больший физический контакт и большую отзывчивость при общении с младенцем. В течение первых трех месяцев жизни пищевая аллергия и другие органические заболевания являются причиной продолжительного плача и беспокойства лишь в очень редких случаях [1, 2]. В настоящем разделе рассматриваются дети с эпизодами беспокойства и/или избыточного газообразования в сочетании с плачем («колики, связанные с питанием»). Данный тип плача отличается от плача, связанного с младенческими коликами, которые были описаны ранее. В связи с этим алгоритмы, предложенные для того типа колик и для беспокойства/избыточного газообразования в сочетании с плачем, имеют отличия.

Диагностика при коликах, сопровождающихся избыточным газообразованием. Беспокойство или избыточное газообразование в кишечнике в подавляющем большинстве случаев не является проявленем какого-либо заболевания. Под беспокойством ребенка обычно понимают эпизоды плохого настроения и повышенной раздражительности. Присутствие некоторого объема воздуха в пищеварительном тракте – нормальное явление. Однако накопление избыточного количества воздуха может сопровождаться появлением клинических симптомов – вздутия живота или даже боли. Неправильная техника кормления является одной из ведущих причин аэрофагии. Ряд настораживающих симптомов («тревожных сигналов»), представленный ниже в порядке убывания степени достоверности, может помочь педиатру выявить наличие органического заболевания:

1) положительные результаты физикального обследования;

2) частые эпизоды срыгивания, рвоты, диареи, присутствие крови в каловых массах, потеря массы тела или отставание в темпах физического развития;

3) нарушение суточного ритма активности и сна;

4) сведения о случаях мигрени, бронхиальной астмы, атопических реакций и экземы по данным семейного анамнеза;

5) прием лекарственных препаратов матерью.

У детей с эпизодами беспокойства избыточное газообразование в кишечнике и появление жидкого стула (при наличии или отсутствии опрелостей) могут быть связаны со снижением активности лактазы или вторичным нарушением всасывания лактозы [8]. Сбор анамнеза и физикальное обследование являются первоочередными мероприятиями курации детей грудного возраста, у которых основными симптомами являются плач, повышенная раздражительность, крик или беспокойство. Было показано, что сбор медицинского анамнеза и физикальное обследование позволяют педиатру установить причину возникновения клинической симптоматики в 66,3% случаев [1]. Использование дополнительных методов обследования определяется наблюдаемыми клиническими симптомами (рис. 2).

 

 

Рис. 2. Диагностический алгоритм при коликах, сопровождающихся беспокойством, плачем и избыточным газообразованием.

 

Лечение колик, сопровождающихся избыточным газообразованием. Беспокойство, плач и избыточное газообразование в кишечнике могут присутствовать и у здоровых детей раннего возраста. Полагают, что колики являются результатом неблагоприятного психологического климата в семье, созданного неопытными и тревожными родителями. На раздражение и депрессивный настрой родителей малыш реагирует беспокойством и плачем, что в свою очередь усиливает стрессовую ситуацию для родителей. Так, при обследовании 1015 матерей была показано, что младенческие колики и длительный плач ассоциировались с более высокими баллами по шкале депрессии у матери [1]. Существуют убедительные свидетельства в пользу того, что изменение подходов родителей к уходу за ребенком начиная с 6-недельного возраста ребенка способствует предотвращению ночных пробуждений и плача после 12-й недели жизни [2]. При коликах на фоне нормального физического и нервно-психического развития основное внимание следует уделить предотвращению плача и предоставлению родителям необходимой информации и поддержки.

Важнейшие принципы, соблюдение которых рекомендовано:

1) помимо патологии плач свидетельствует о наличии у младенцев повышенной возбудимости или гиперактивности ребенка;

2) первые 3 мес жизни ребенка можно рассматривать в качестве переходного этапа нервно-психического развития, который большинство детей проходят более или менее благополучно;

3) информирование родителей в том, что раздражение, вызываемое детским плачем, является нормальной реакцией, а также информирование об опасностях «синдрома детского сотрясения»;

4) выработка путей предупреждения и минимизации детского плача, акцентируя внимание родителей на положительных особенностях развития ребенка;

5) поиск возможностей для получения поддержки в уходе за ребенком, которые позволяют каждому из родителей найти свободное время для восстановления сил;

6) психологическая поддержка родителей и помощь в осознании того, что первые 3 мес жизни ребенка представляют собой трудный период, который они в состоянии преодолеть с положительными последствиями для себя и для их взаимоотношений с ребенком;

7) осуществление постоянного наблюдения за ребенком и его родителями [14].

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, при подозрении на снижение активности лактазы в случаях, когда у ребенка наблюдаются избыточное газообразование в кишечнике, диарея и, в некоторых случаях, опрелости, а родители обеспокоены состоянием ребенка, можно рекомендовать временное исключение лактозы из рациона питания.

В ряде случаев детский плач и беспокойство являются проявлениями патологического ГЭР. Однако в ходе всех проведенных плацебо-контролируемых исследований эффективности ингибиторов протонной помпы у детей с данными клиническими симптомами не удалось достичь клинического улучшения [15].

Современная концепция уменьшения болевого синдрома при коликах сводится к его пошаговой коррекции. В идеологию «шаговой» терапии заложен путь от более простых мероприятий к более сложным, что позволяет или купировать функциональные кишечные колики, или выявить наличие патологического процесса у ребенка («тревожные сигналы»). В «шаговой» терапии проводятся мероприятия для купирования острого болевого синдрома и его профилактики («фоновая коррекция»).

В задачи фоновой коррекции входят мероприятия, направленные на создание благоприятного фона в кишечнике, при котором колики могут и не возникнуть.

Фоновая коррекция включает в себя:

1. Психологическую подготовку родителей.

2. Поддержку грудного вскармливания.

3. Рациональное питание матери при грудном вскармливании.

4. Подбор смесей при необходимости смешанного или искусственного вскармливания

5. Использование у ребенка препаратов с доказанным спазмолитическим и ветрогонным действием [12, 15].

6. Применение пробиотиков у ребенка, находящегося на искусственном и смешанном вскармливании с преобладанием искусственного (пробиотики, имеющие в своем составе штаммы бифидо- и лактобактерий: Lactobacillus reuteri, Bifidobacterium animalis subsp. lactis) [14, 16].

 

Облегчение болевого синдрома во время приступа колик:

I этап – использование физических методов – постуральное положение и тепло: традиционно принято удерживать ребенка в вертикальном положении или лежа на животе, желательно с согнутыми в коленных суставах ножках, на теплой грелке или пеленке, полезен массаж области живота.

II этап – применение препаратов симетикона. Необходимо иметь в виду, что если в генезе колики преимущественную роль играет метеоризм, то предполагается положительное влияние. Если в генезе преимущественно играет роль нарушение перистальтики за счет незрелости иннервации кишечника, то эффект будет значительно меньше.

III этап – пассаж газов и кала при помощи газоотводной трубки или клизмы, возможно введение свечи с глицерином.

IV этап – при отсутствии положительного эффекта назначаются прокинетики и спазмолитические препараты (домперидон, дротаверин, папаверина гидрохлорид).

Эффективность этапной терапии кишечных колик одинакова у всех детей и может использоваться как у доношенных, так и у недоношенных. Проведенный анализ эффективности предложенной схемы (фоновая коррекция + шаговая терапия) показывает, что эффективность коррекционных мероприятий I этапа составила 15%, I и II этапа – 62%, и только 13% детей потребовали использования всего комплекса мер для купирования болевого синдрома [14, 17, 18].

Препарат симетикона в форме суспензии – Саб Симплекс (производство «Пфайзер»). Саб Симплекс изменяет поверхностное натяжение пузырьков газа, вызывая их разрушение (рис. 3). Высвобождающиеся газы всасываются стенкой кишечника или удаляются при перистальтике кишечника. При этом препарат не всасывается при приеме внутрь, не вступает в химические реакции и выводится в неизмененном виде. Саб Симплекс пригоден для лечения диабетиков, поскольку не содержит углеводов. У него практически отсутствуют побочные эффекты, и он может приниматься длительно без вреда для организма.

 

Рис. 3. Механизм действия Саб Симплекса

 

Симетикон (пеноподавитель)

Препарат Саб Симплекс характеризуется удобством применения для родителей и детей. Его применение удобно у детей, поскольку Саб Симплекс имеет приятный вкус, который нравится детям (они не выплевывают жидкость, содержащую препарат), а разовая доза имеет малый объем – 15 капель. Саб Симплекс дозируется встроенной капельницей. Флакон содержит 50 доз (750 капель), таким образом, при приеме препарата 2 раза в день флакона хватит на 25 дней, при приеме препарата 5 раз в день флакона хватит на 10 дней.

Саб Симплекс может применяться у детей с рождения, у взрослых – без ограничения, в том числе у беременных и у женщин в период лактации. 20-летний мировой опыт применения показал эффективность и безопасность Саб Симплекса.

 

Литература/References

1.    Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция. В кн.: Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. М., 2010; с. 39–42. / Khavkin A.I. Funktsional'nye narusheniia zheludochno-kishechnogo trakta u detei grudnogo vozrasta i ikh dietologicheskaia korrektsiia. V kn.: Natsional'naia programma optimizatsii vskarmlivaniia detei pervogo goda zhizni v Rossiiskoi Federatsii. Soiuz pediatrov Rossii. M., 2010; s. 39–42. [in Russian]

2.    Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2012; 4 (1): 127–30. / Khavkin A.I. Korrektsiia funktsional'nykh zaporov u detei. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii. 2012; 4 (1): 127–30. [in Russian]

3.    Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition 2013; 29: 184–94.

4.    Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB et al. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called «colic». Pediatrics 1954; 14: 421–35.

5.    Shergill-Bonner R. Infantile colic: practicalities of management, including dietary aspects. J Fam Health Care 2010; 20: 206–9.

6.    Miranda A. Early life stress and pain: an important link to functional bowel disorders. Pediatr Ann 2009; 38: 279–82.

7.    Critch J. Infantile colic: is there a role for dietary interventions? Paediatr Child Health 2011; 16: 47–9.

8.    Savino F, Brondello C, Cresi F et al. Cimetropium bromide in the treatment of crisis in infantile colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 34: 417–9.

9.    Koletzko S, Niggemann B, Arato A et al. European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55 (2): 221–9.

10.  Savino F, Cresi F, Pautasso S et al. Intestinal microflora in colicky and non colicky infants. Acta Pediatrica 2004; 93: 825–9.

11.  Rhoads JM, Fatheree NJ, Norori J et al. Altered fecal microflora and increased fecal calprotectin in infant colic. J Pediatr 2009; 155 (6): 823–8.

12.  Weizman Z, Alkrinawi S, Goldfarb D, Bitran C. Efficacy of herbal tea preparation in infantile colic. J Pediatr 1993; 122: 650–2.

13.  Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498–547.

14.  Хавкин А.И., Кешишян Е.С. Протокол проспективного, открытого, наблюдательного исследования «Оценка переносимости БАД “Линекс для детей” при функциональных нарушениях пищеварения у детей раннего возраста». 2013–2014 гг. http://www.odgru.ru/ / Khavkin A.I., Keshishian E.S. Protokol prospektivnogo, otkrytogo, nabliudatel'nogo issledovaniia «Otsenka perenosimosti BAD “Lineks dlia detei” pri funktsional'nykh narusheniiakh pishchevareniia u detei rannego vozrasta». 2013–2014 gg. http://www.odgru.ru/ [in Russian]

15.  Ott VD, Misnik WP. Using of Plantex instant l tea for treatment of children meteorism. Перинатологія та педіатрія. 1999; 5: 61–3.

16.  Thomas DW et al. Clinical Report – Probiotics and Prebiotics in Pediatrics. Pediatrics 2010; 126 (6): 1217–32.

17.  Бердникова Е.К., Кешишян Е.С., Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2007; 1: 13–7. / Berdnikova E.K., Keshishian E.S., Khavkin A.I. Funktsional'nye narusheniia zheludochno-kishechnogo trakta u detei rannego vozrasta. Consilium Medicum. Pediatriia (Pril.). 2007; 1: 13–7. [in Russian]

18.  Кешишян Е.С. Проблемы диагностики и коррекции функциональных кишечных колик у детей первого года жизни. Пособие для практикующих врачей. М., 2010. / Keshishian E.S. Problemy diagnostiki i korrektsii funktsional'nykh kishechnykh kolik u detei pervogo goda zhizni. Posobie dlia praktikuiushchikh vrachei. M., 2010. [in Russian]

 

Сведения об авторах

Хавкин Анатолий Ильич – д-р мед. наук, проф., зав. отд. гастроэнтерологии НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова. E-mail: akhavkin@pedklin.ru

Комарова Оксана Николаевна – канд. мед. наук, отд. гастроэнтерологии НИКИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова.

 

spyware adware remover